פסיכודרמה בקרב מתבגרים בפנימייה - דורון לוינשטיין וד"ר דן יניב

תקציר הרצאה שנתן דורון לוינשטיין במסגרת כנס "מוח טיפול ויצירה" בבית הספר לטיפול  באמצעות אמנויות, אוניברסיטת חיפה, ב-12 בדצמבר 2009

מאת דורון לוינשטיין וד"ר דן יניב
doronlev10@gmail.com
dan_yaniv@yahoo.com

הרצאה זו תציג תהליך של טיפול קבוצתי פסיכודרמטי עם ילדים מתבגרים המתגוררים בפנימייה בקהילה חרדית[1]. השאלה הטיפולית המרכזית לאורך הטיפול היתה איך להתמודד עם התוקפנות והאלימות של המתבגרים בקבוצה. ההנחה הטיפולית היתה כי התוקפנות וגילוייה היוו חומר טיפולי רב-ערך, ועל כן ביקשנו לאפשר לאלימות להיות נוכחת ולהישאר בגבולות החדר והטיפול. הרציונל הטיפולי התבסס על שני קווים מנחים. האחד, גישתו של ויניקוט לטיפול בילדים בעלי נטייה אנטי-חברתית, אשר סיפקה לנו את הבסיס התיאורטי. השני הוא הטיפול הקבוצתי הפסיכודרמטי, אשר שימש לנו בסיס להבניית התהליך הטיפולי. קווים מנחים אלה יתוארו בקצרה להלן, ולאחריהם יובא חקר מקרה.

הבסיס התיאורטי לטיפול

עבודותיו של ויניקוט בנושא התוקפנות והנטיות האנטי-חברתיות של ילדים עבריינים סייעו לנו רבות בהבנת המעשים של הילדים בקבוצה, ובעיקר לעמדה ולנוכחות הטיפולית שלנו אל מול ביטויי התוקפנות. המתבגרים שעבדנו עמם התאימו להגדרה של ילדים בעלי נטייה אנטי-חברתית, השונה מהאבחנה הפסיכיאטרית המופיעה ב-DSM, הנקראת הפרעת התנהגות או Conduct Disorder. ויניקוט סבר כי יכולת ההסתגלות של ילדים ונוער למסגרות חברתיות קשורה באופן ישיר לקשר של הילד עם הוריו,  וכי מקורה של הנטייה האנטי-חברתית הוא בחסך בקשר הראשוני הורה-ילד, כלומר, בטיפול הסביבתי הראשוני.

על-פי ויניקוט, כל תינוק עובר בשלבי התפתחותו הנפשית-הרגשית שלבים של נטייה אנטי-חברתית. המפתח ליכולתו להתפתח ולגדול כמתפקד בחברה הוא האופן שמשפחתו מכילה מצבים אלה. לדבריו, לכל המעשים וההתנהגויות התוקפניות והאלימות אשר מובילות בני אדם לבתי משפט קיימת מקבילה בינקות או בילדות המוקדמת, והיא מתרחשת בבית ההורים. ילד נורמלי, שבוטח באמו ובאביו, משחרר את כל המעצורים. הילד חייב לנסות את כוחו במעשים של הרס. אם הסביבה ההורית מסוגלת לעמוד בכל מה שהילד עושה כדי לשבש את התנהלותה, הילד יתחיל לשחק ולתת ביטוי לכוחות היצירתיים שבו. הילד זקוק למסגרת כדי להרגיש חופש ליצור. כשההורים אינם עומדים במבחן – אינם מצליחים להכיל את היסוד התוקפני אצל תינוקם ומגיבים בנקמנות או בהתנגדות או בכל דרך שאינה מאפשרת ביטוי והתפתחות רגשית – או אז הילד יחפש מחוץ לבית את ה"קירות" שיחזיקו ויכילו אותו. מכאן שהילד האנטי-חברתי מרחיק בחיפושיו אחר "הקירות", ופונה אל בית הספר ולמוסדות החברה בכלל, וזאת כדי לקבל את היציבות הדרושה לו לעבור את השלבים המהותיים להתפתחותו הרגשית.

לפי תיאור זה של ויניקוט, ההתנהגות האנטי-חברתית היא בעצם זעקה לא-מודעת לתיקון. המעשים התוקפניים המאפיינים את הנערים האנטי-חברתיים ניתנים להבנה כניסיון לא-מודע לשחזר את העבר כדי להצליח לתקנו. נוכל איפוא לאפיין את הנערים הללו כמי שלא איבדו את התקווה לשחזר ולתקן ולהמשיך לגדול. תקווה היא מילת המפתח בהבנת המעשים התוקפניים, כמו גם בנוכחות הטיפולית מולם. הסכמה להגדרה זו של ויניקוט מובילה לתפישת המעשים התוקפניים לא כביטויים הרסניים ופתולוגיים המוקצים מחמת מיאוס, אלא כקריאה נואשת שאינה מודעת לתיקון, וביטוי לתקווה כי הפעם התיקון אפשרי.

הטיפול הפסיכודרמטי

הבסיס הטיפולי של אותה קבוצת מתבגרים היה טיפול קבוצתי פסיכודרמטי. המאפיין הפסיכודרמטי הוא שלא "מדברים על" אלא "עושים את", או משחקים באופן דרמטי את הסצנות המשמעותיות של המציאות שמתמודדים מולה. מכיוון שהטיפול הוא טיפול קבוצתי, עבדנו בפעולה, באופן דרמטי, לא רק עם סצנות פרטיות של משתתפים בקבוצה, אלא גם עם תימות או נושאים משותפים לקבוצה כולה. כאמור, הרעיון המרכזי היה התימה של התוקפנות וביטוייה בפעולה. השאלה שלנו היתה איך להתמודד עם התוקפנות כחלק אינהרנטי מהחוויה של משתתפי הקבוצה; עד כמה אפשר להנכיח את התוקפנות כתימה במרחב הקבוצתי הפסיכודרמטי מבלי להגיע למצבים שהיא תביא להרס המרחב הטיפולי הפסיכודרמטי ולקטיעת התהליך הטיפולי בטרם עת.

חקר מקרה: נערים מתבגרים בפנימייה חרדית

רקע

המטופלים הם קבוצה של מתבגרים חרדים גילאי 13 עד 15 החיים בפנימייה על רקע ליקויים בתפקוד ההורים. הנערים מאובחנים כבעלי קשיי הסתגלות למסגרות בחברה, וכבעלי התנהגות הגובלת בעבריינות. הילדים שהו בפנימייה בתוקף צו של בית משפט, ולוו על-ידי קצינות סעד, קצינות ביקור סדיר והחלטות של בתי משפט. במשך הטיפול קיבלנו דיווחים מהצוות על אירועים של מעשי עבריינות שהילדים היו מעורבים בהם.  הפנימייה שבה התקיימה קבוצת הפסיכודרמה מוכרת כ"שיקומית- טיפולית"[2],  כלומר, פרופיל הילדים מצריך טיפול נמרץ. ההערכה לגביהם היתה שחלקם יכול להגיע לתפקוד תקין וחלקם לא.

ויניקוט טען כי אפשר לטפל בנערים בעלי נטייה אנטי-חברתית כאשר הטיפול מהווה השלמה לטיפול סביבתי מותאם. אנחנו ראינו במסגרת הפנימייתית את הטיפול הסביבתי המתאים; מסגרת המספקת החזקה יום-יומית לילדים. כלל החניכים בפנימייה היו גילאי 6 עד 18.  כולם למדו במסגרות חרדיות בקהילה, כמחציתם בחינוך מיוחד. כל הילדים הוצאו מהבית בעקבות החלטה של שירותי הרווחה בנימוק שהבית אינו יכול היה לספק להם תנאים נאותים לגדילה. כמעט לכל המתבגרים היו הפרעות רגשיות והתנהגותיות. רובם אובחנו כבעלי הפרעות קשב וריכוז שנבעו מסיבות אורגניות ומקשיים רגשיים כמו חרדתיות גבוהה ועולם פנימי כאוטי. חלק מהילדים טופלו בתרופות פסיכיאטריות. הפעילות בקבוצה התקיימה אחת לשבוע, 28 פגישות שהתפרשו על פני שמונה חודשים. הקבוצה החלה עם 12 משתתפים וסיימה עם שמונה, כי ארבעה משתתפים עזבו את הפנימייה או הועזבו במשך התהליך הקבוצתי, על רקע הסתבכות עם החוק.

המהלך הטיפולי

כבר בפגישה הראשונה עם מנהלי הפנימייה והמדריכים נאמר לנו כי נפגוש ילדים עם ביטויים של תוקפנות ואף אלימות. הוזהרנו כי המשתתפים יבחנו אותנו, ויתכן כי אף יקצינו את ההתנהגויות התוקפניות שלהם. ואכן, מן המפגש הראשון עם הילדים נתקלנו במגוון של ביטויי תוקפנות ואף אלימות גופנית מתונה. רק לאחר שביטויי התוקפנות הגיעו לעוצמות גבוהות, ואנו המטפלים היינו מוכנים לפגוש אותם, חלה רגיעה, רמת הקִרבה בקבוצה גדלה, ורבו התכנים האישיים שהובאו לבמה הקבוצתית.

לאורך כל התהליך ראינו בגילויי התוקפנות חומר דחפי לא-מודע הדורש עיבוד טיפולי ומחייב אותנו המטפלים להיות כל העת בדריכות גבוהה. החוויה היתה כאילו בכל רגע עלולה להתרחש התפרצות, או עלול לקרות משהו שייצא מכלל שליטה. במקביל להתרחשות הטיפולית הקבוצתית, היה בקבוצה אי-שקט שנחווה ונשמע כזמזום בלתי-פוסק. הזמזום הזה אילץ אותנו המטפלים לחדד את חושינו להגביר את הריכוז שלנו, ומאידך גם לחוות תוקפנות עולה בתוכינו. במובן העמוק, כשם שהמשתתפים אילצו את סביבתם באופן לא-מודע לדאוג לניהול חייהם, כך הם אילצו אותנו להיות מעורבים בדחף הלא-מודע, לחוות אותו, ובהמשך להיות מוכנים לפגוש אותו.

דרכים להתמודדות עם גילויי האלימות בקבוצה

לאורך התהליך הטיפולי ניסינו להתמודד עם התוקפנות באופנים שונים:

כללי התנהגות שנכתבו במשותף עם הילדים.

שימוש בשיקופים שנעשו במינון מותאם, עקב יכולתם המוגבלת להכיל שיקופים.

שימוש בפרשנויות שהדגישו את כוחותיהם ואת העובדה שאנו המטפלים רואים לא רק את מה שהם אומרים או עושים, אלא גם את המשמעות העמוקה של הביטויים שלהם.

בנוסף לאלה, הנחינו סצנות פסיכודרמטיות שאיפשרו למשתתפים להציג בפעולה קטעי אירועים מחייהם. בסצנות התאפשרו ביטויי תוקפנות, אך בצורה סמלית ובהרחקה. בשלב מסוים, לאחר שבסצנות הפסיכודרמטיות בוטאה התוקפנות, הבאנו לקבוצה בָטַקה, מחבט ספוגי המשמש כלי עזר בסצנות פסיכודרמטיות לביטוי תוקפנות.  מכיוון שביטוי התוקפנות הוא במרחב הפסיכודרמטי, המשמעות היא שהתוקפנות מבוטאת, אך אינה מתרחשת במציאות מול הדמויות אשר התוקפנות מופנית נגדן, אלא מתרחשת במרחב סמלי. כך נוצרה יכולת של הרחקה מסוימת והסמלה.

בסצנות הפסיכודרמטיות עובדו שוב ושוב מערכות היחסים עם המסגרת הסמכותית אשר אינה מצליחה להכיל ולעמוד מול הנערים, אלא מענישה, נוקמת ומקיאה את התנהגותם האנטי-חברתית ואת ביטוייה התוקפניים. לחלופין, היא מסלקת אותם מכל מסגרת, בלא שום יכולת לראות את כאבם, ומצב זה יוצר הסתבכות חוזרת במצבי תוקפנות.

דוגמאות פסיכודרמטיות

מקרה 1

"משחק 10 אגורות" (הובא על ידי הילדים): כל הקבוצה למעט אחד יוצאת מהחדר. המשתתף שנשאר בחדר מחביא מטבע בקו גובה העיניים, ואז הקבוצה נכנסת וכל אחד ממשתתפיה צריך לגלות את המטבע. ברגע שמישהו גילה את מקום המטבע, אסור לו לגלות, וכך כל המשתתפים חייבים לגלות את המטבע בעצמם. בעוד שבתחילת התהליך הגיעו הנערים מהר מאוד לצעקות, קללות, איומים ותוקפנות גופנית, המשחק היה להם רגע קסום שהתגלתה בו קבוצה אחרת. במשחק היתה התמסרות מלאה של הקבוצה לחיפוש אחר המטבע ורצון עז לשחק שוב ושוב את המשחק. בזמן החיפוש אפשר היה להבחין איך הגיעו למצבים של ריכוז גבוה, על אף היותם מאופיינים כבעלי הפרעות קשב וריכוז. בחדר שררו שקט ומתח חיובי. המשתתפים השקיעו השקעה רגשית במעשה החיפוש.

מה אם כן ריתק כל כך את הילדים? הרי מדובר במטבע של  10 אגורות שהם אפילו לא ביקשו אותו לעצמם. שמנו לב ששיא ההשקעה והעניין שלהם היה בתהליך החיפוש, וניסינו להבין מה האקט הזה מבטא בנפשם. מכיוון ששיא העניין היה בזמן החיפוש, הבנו שהתקווה למצוא את המטבע נמצאת בשיאה, והיא שיוצרת את רגע הקסם. על-פי הבנתנו, תקווה זו מייצגת באופן סמלי את תקוותם שלהם למצוא את "האובייקט".

ויניקוט טען שילדים בעלי נטייה אנטי-חברתית חוו טיפול הורי, ובעיקר אמהי, אך הוא אבד בטרם עת. ההבנה הזו חיברה אותנו לתקווה של הילדים ולהבנה העמוקה שהם אכן חוו טיפול אמהי ראוי, והם מתגעגעים אליו ומקווים למוצאו. זו גם היתה הדרך שלנו להתחבר אל התקווה שלנו לאפשר לילדים מרחב טיפולי לעיבוד עולמם הרגשי.

מקרה 2  

לקראת אמצע התהליך, בשלב שעל-פי אבחנתנו נבנה בו אמון בסיסי, נוצר מרחב טיפולי שהתקיים בו דו-שיח שונה מהיום-יום שלהם, שיח שבו יכולים לבוא לידי ביטוי עולמם הפנימי והרגשי, ונוצרה אפשרות לעבדו באמצעות מצגים פסיכודרמטיים. אחד המשתתפים, יעקב (שם בדוי), בן 13, הגיע למפגש טעון וכועס, בשל הפרת הבטחה של מנהל הפנימייה. יעקב היה מוצף, ובשלב מסוים דרש לצאת מהקבוצה. אחד הכללים וההסכמים שיצרנו בעמל רב היה שלא יוצאים מהקבוצה, ובהסכמה משותפת הדלת היתה נעולה. לא הסכמנו לבקשתו, מתוך הבנה ואמירה ברורה שהמרחב הזה יכול להכיל אותו גם במצב הזה, ושאנו המטפלים נוכחים למענו ולמען הקבוצה גם במצב של הצפה רגשית.  הבנו שקירות החדר שהוא מנסה לפרוץ הם המסגרת והבסיס לטיפול כולו.

בכל זאת, יעקב הודיע שהוא יוצא מהחדר, ומאחר שהדלת היתה נעולה, הוא החל להלום בה ובקיר מתוך כוונה לפרוץ אותם באופן ממשי. ככל שניסינו לעצור אותו, במלים, כך הוא נעשה תוקפן ואף אלים. השיא היה בזריקת כיסא לעברנו. אחד מאתנו (ד' לוינשטיין) מספר: "מספר הפלאפון של המדריך ומנהל הפנימייה היה ברשותי ובכל עת יכולתי להזעיקם. החלטתי שלא לעשות כן. בכל שלבי ההתפרצות עמדתי מול יעקב, ובטון שקט, ברור ותקיף חזרתי שוב ושוב על כך שאני מקשיב לו, שאני מרגיש ומבין שהוא כועס, אבל אני לא יכול לאפשר לו לצאת ומבקש ממנו לזכור שיש לנו הסכם ושנינו נוכל לעמוד בו. לא זזתי פיסית ממקומי ולא זזתי מעמדתי, שבוטאה כלפיו באופן ישיר".

לאחר כמה דקות סוערות יעקב התיישב והקבוצה שבה למעגל שהתפרק בתחילת האירוע. הקירות, כמו גם המסגרת, לא נפרצו, והקבוצה היתה יכולה להירגע. בהמשך ביטא יעקב את צערו. הכעס אינו עלינו, הוא אמר בטון מבויש. לקראת סיום המפגש אמר משתתף אחר ליעקב, "לא יורקים לבאר ששותים ממנה".

מקרה 3

בשליש המסיים של הטיפול הקבוצתי, לקראת צאתם ל"חופש הגדול", שמענו מהנהלת הפנימייה על שינויים ארגוניים משמעותיים. בין השאר נאמר שקבוצת הילדים שעבדנו עמה תפוזר בפנימיות אחרות, מאחר ואין יכולת להמשיך ולשלבם בבתי ספר בקהילה החרדית. הילדים עדיין לא קיבלו ידיעה זו. במשך כמה מפגשים, עד למפגש הנוכחי, עסקנו בתימה שקראנו לה  "כדור השלג". התימה עסקה בחוויית הכאב שלהם, על שאיבדו בשלב מסוים שליטה בחייהם, וללא רצונם מצאו עצמם מחוץ לביתם, רחוקים מהוריהם, חיים בתנאי פנימייה. כן עסקנו בסמכות האב, או בשם האב, כלומר באב כסמל לחוק, סדר, מוסר וגבולות אל מול פיתוי ויצר. 

הקבוצה חקרה אם יש אפשרות לסמכות פנימית במצב שלא ניתן לסמוך בו על הסמכות החיצונית, כי זו אינה מתפקדת. במפגש הנוכחי הביעו המשתתפים כעס על המדריכים בפנימייה, שיוצגו על-ידי כיסא ריק. הכעס היה על שהמדריכים לא הקשיבו להם. "המדריכים מחליטים על הכל", הם אמרו.

עלתה אם כן שאלת השליטה: האם יש לי שליטה בחיי כעת? בפנייה לאחד המשתתפים, שתיאר מה קרה לו כשמצא את עצמו נעול לבד עם המדריכים, הוא נשאל במה היה רוצה לשלוט? בעודו מדבר, החלו משתתפים אחרים לקום מהמעגל, אחדים החלו לעשות תרגילי כוח על המתח, ועל ה"חמור". למעשה, המעגל שהטיפול התרחש בו הפסיק להתקיים, והמרחב כולו הפך לבמה הטיפולית הפסיכודרמטית שבה ביקשו הילדים לבטא את עצמם. ככל שחלפו הדקות נראה היה כי הילדים נהנו מהמצב החדש שנוצר. בחדר רבו הדיבורים והצחוקים, ולהם נוספו גם מעשים של תוקפנות מתונה כלפי רכוש. אנחנו, המנחים, היינו לרגע אובדי עצות: המעגל הכמעט קדוש שהטיפול מתרחש בו הפסיק להתקיים. הילדים החליטו על כך, הפעילו את כוחם, וידם היתה על העליונה.

אולם לא איבדנו את האמון והתקווה שהקשר הטיפולי, המרחב הטיפולי והתהליך שעשו עד כה ימשיכו להתקיים. התבוננו וראינו כי נוצר מרחב אחר שהקבוצה חקרה בו את תימת השליטה, הגבולות והסמכות החיצונית והפנימית. בשלב זה בחרנו להשתמש בטכניקת הכפיל, שיטה פסיכודרמטית המאפשרת למנחה להיכנס לנעלי המשתתף, לעולמו הרגשי, ולומר בקול את רגשותיו הלא-מדוברים. אמרנו: "אנחנו מעדיפים לעשות תרגילי כוח על המתח. אם יהיה לנו כוח, אנחנו נקבע מה יקרה פה. ככה אנחנו יכולים לשלוט במה שיקרה. כמה טוב שיש לנו מקום אחד שבו אנחנו יכולים לומר ולבטא את מה שאנחנו רוצים וצריכים".

הילדים היו קשובים לכפילים ששיחקנו. אט אט הם שבו להתיישב ויצרו מחדש את המעגל הטיפולי. הילדים החלו לומר משפטים כמו "אנחנו צריכים להתפרק. כל היום סוגרים אותנו"; "צריך לשבור משהו כדי לצאת מפה"; "להרגיש חופשי, אחרת אתה כמו בכלוב". סיימנו את המפגש בכך שאמרנו לקבוצה כי ראינו היום איך ממקום של אובדן שליטה הם החזירו לעצמם את השליטה שהם רוצים, והיו יכולים לחזור בכוחות עצמם למעגל. 

סוף דבר

ויניקוט הציע כי בשלבי ההתפתחות הרגשית המוקדמים, היחסים עם המציאות החיצונית אינם מבוססים דיים, האישיות עדיין לא מגובשת, האהבה פרימיטיבית ובעלת מטרה הרסנית, והפעוט אינו מסוגל עדיין להתמודד עם האינסטינקטים. הוא יהיה מסוגל לזאת אם הסביבה תהיה יציבה דיה, תספק יחס אישי ותאפשר לחיות במעגל של אהבה ועוצמה.

לאורך כל הפגישות הגענו מתוך רצון כן ואמתי לפגוש את הילדים; לנסות שוב ושוב לפתוח עבורם מרחב טיפולי שרגשותיהם יבואו בו לידי ביטוי ועיבוד, כתחליף לביטויי תוקפנות ואלימות. רצינו ליצור למענם ואתם מרחב שיאפשר להם לדבר או לשחק, בפסיכודרמה, ולבטא את הכאב על האופן שהם, ללא בחירה, מצאו את עצמם גדלים מחוץ לביתם וללא הוריהם.

מעולם לא עלתה בנו מחשבה להפסיק את התהליך. התעקשנו שהפגישות תתקיימנה באופן סדיר, גם כשבפנימייה התחוללו תהליכים ארגוניים שאיימו על סדירות המפגשים. נדמה לנו שהילדים חוו את המפגש הפסיכודרמטי בקבוצה, כמקום שהיו יכולים להרגיש בו בטוחים ויהיו יכולים לבטא את עצמם באופן מלא יותר, מתוך אמון בדמויות המטפלים, שאף שהן דמויות חזקות, הן אמפטיות וקשובות בו בזמן.

[1] את הקבוצה הנחה דורון לוינשטיין בסיועו של ד"ר דן יניב.

[2] משרד הרווחה מסווג את כלל הפנימיות בארץ לשלושה סוגים, על-פי פרופיל ילדים מובחן, אשר מכתיב את עצימות הטיפול. שלושת  הסיווגים הם:

פנימיות חינוכיות - לילדים ללא בעיות התנהגות מיוחדות. למשל, ילד שיצא מהבית כי שני הוריו  חולים, אך התפקוד שלו מוגדר "תקין".

פנימיות שיקומיות - לילדים עם בעיות התנהגותיות ותפקודיות. ההנחה היא שעם מענה טיפולי יהיו יכולים להיחשב נורמטיביים בעתיד.

פנימיות טיפוליות - לילדים שככל הנראה יזדקקו לסיוע גם בבגרותם.