איכויות העבודה הקבוצתית הפסיכודרמטית עם מאושפזים בבתי-ח…

האיכויות הייחודיות של העבודה הקבוצתית הפסיכודרמטית כמענה פוטנציאלי למצוקת המאושפזים בבית חולים פסיכיאטרי: סקירה תיאורטית

ד"ר יפתח רון, ראש המסלול לטיפול בפסיכודרמה בסמינר הקיבוצים
yiftron@gmail.com

תקציר: המאמר מבקש לשמש מסגרת תיאורטית להבנת הפוטנציאל והאיכויות הייחודיות של העבודה הקבוצתית הפסיכודרמטית כמענה לחוויית הבדידות והמצוקה של מאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים. באמצעות סקירה של ספרות מחקרית רלוונטית המאמר מאיר היבטים הנוגעים בחוויה של המתמודדים עם מחלות נפש ועם אשפוז פסיכיאטרי, במאפייניו של הטיפול הקבוצתי המתקיים במחלקות האשפוזיות בבתי החולים הפסיכיאטריים, וכן באיכויותיה של הפסיכודרמה כפעולה של מפגש אנושי. המאמר מציע נקודת מבט הרואה במרחב הפסיכודרמטי מְכל של שיתוף, הדדיות ומפגש אנושי, שבו המאושפזים בבתי החולים הפסיכיאטריים עשויים למצוא מזור מסוים לחוויות של מצוקה אקוטית.

מילות מפתח: אשפוז פסיכיאטרי, טיפול קבוצתי, מחלות נפש, מפגש, פסיכודרמה

היום אני יודעת את מה שלא ידעתי אז–  שמשנכנסתי בשעריו של המוסד הפסיכיאטרי פעם אחת, אמשיך ואכנס עוד פעמים רבות .בכל אשפוז מחדש האמנתי שהוא האחרון, כי לעולם לא אחזור ל"שם" יותר, כי אמצא לי חיים אמיתיים בחוץ. בכל אשפוז הייתי כל כך מאוכזבת מעצמי ששוב הגעתי לשם, לבית החולים (צין, 2008).

מאמר זה עוסק באיכויות הייחודיות של העבודה הקבוצתית הפסיכודרמטית כמענה פוטנציאלי לחוויית הבדידות והמצוקה של מאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים. אף שההקשר הוא בתי חולים פסיכיאטריים והתמודדות עם מחלות נפש, אני בוחר שלא להתמקד במאמר בהיבטים הפנומנולוגיים שעניינם פסיכופתולוגיה; לא באבחנות ה-DSM ובשיח הפסיכיאטרי הכרוך בהן, ולא בהסברים אטיולוגיים המבוססים על תיאוריות פסיכואנליטיות. בכך אני חלק ממגמה רחבה של מטפלים בפסיכודרמה שמעדיפים שפה חלופית לשפת האבחון והתיוג הפסיכיאטרי (Kellermann, 1998). קלרמן אמנם מבקר את הגישה הזו ומציע גם לאנשי הטיפול בפסיכודרמה לאמץ את השפה הדיאגנוסטית של ה-DSM, אבל רבים אחרים בוחרים להתמקד בחוויה של המשתתפים בהתמודדותם עם המחלה ועם מה שנלווה לה, וכן עם האשפוז עצמו.

במאמרם של רועה ולכמן (Roe and Lachman, 2005), העוסק בחוויה של אנשים המתמודדים עם מחלות נפש קשות, הם מבקרים את הגישות הביולוגיות והפנומנולוגיות לסיווג חולים במחלות נפש ולטיפול בהם, גישות המתמקדות בסימפטומים ובמחלה ובכך מחזקות את התפיסה השגויה שהאדם הסובל ממחלת נפש הוא "כולו חולה". גישות אלו מתעלמות במידה רבה מאפשרות קיומם של כוחות יחד עם חולשה, ושל יכולת עם חוסר תפקוד. כך גם לא מיוחסת חשיבות לחלקים הבריאים של האדם ולחוויה שלו בנוגע להתמודדות עם מחלת נפש.

פטרישיה דיגן, ממובילות תנועת ההחלמה, המתמודדת בעצמה עם מחלת הסכיזופרניה, מתארת כיצד האבחנה של מחלת הנפש "צובעת", גם בתפיסתו ובחווייתו של החולה עצמו, את הכול בצבעי המחלה. היא מתארת את הבידוד החברתי ואת הרגשת הכישלון, הניתוק והניכור המשתלטת על החולה:

לפני האבחנה של מחלת הנפש, "האני" והאחרים תופסים את האדם כמכלול של דברים: ערכים, אמונות, שאיפות, אהבות, תחומי עניין, חברה, משפחה, מקצוע וכו'. עם קבלת האבחנה של מחלת נפש כל המכלול הזה מתפרק ומתמוטט בעיני האדם עצמו ובעיני סביבתו. המחלה "צובעת" הכול, האדם הופך להיות חולה וכחלק מזה נפגע גם המרכיב החברתי [...] המחלה מונעת הזדמנויות ליצירת קשר, הן בשל הניתוק ממערכות תמיכה בגלל המשבר והן בשל הסטיגמה והבידוד הנגרמים בגלל המחלה עצמה, האשפוז והטיפול התרופתי. הרגשת הניכור והניתוק הופכת לעיתים למנגנון הישרדות והתמודדות עם הייאוש, עם הרגשת הכישלון ועם הסביבה העוינת (Deegan, 2004, p.6).

דיגן רואה בפסיביות ובחוסר ההנעה בקרב אנשים עם מוגבלויות פסיכיאטריות לאו דווקא סימפטומים שליליים של מחלת הנפש עצמה, אלא חוסר אונים נרכש שמתפתח בעקבות יחס חברתי וכישלונות המובילים לאובדן האמונה העצמית, לייאוש עמוק ולוויתור על רצונות ומאוויים (Deegan, 1996). גישה זו נתמכת במחקרים המלמדים שככל שהתובנה והמודעות למחלת הנפש נמוכות יותר, כך חולים מפתחים פחות סימפטומים של דיכאון (Roe and Lachman, 2005). כלומר עצם המודעות למחלה או לאבחנה הרפואית מעוררת תסמינים של דיכאון בקרב אנשים המתמודדים עם מחלות נפש קשות (SMI – Severe Mental Illness). תמונה דומה מציגים האטפילד ולֵפלי (Hatfield and Lefly, 1993) שעוסקים בכוחות ובמשאבים הפנימיים שבהם משתמשים החולים כדי להתמודד עם מחלתם, אך מתארים לצד זאת גם את המצוקה ואת חוויית ההתמודדות של חולי הנפש.

מחקרים רבים מצביעים על השפעתה של הסטיגמה החברתית על היחס לאנשים המתמודדים עם פגיעה נפשית (Link et al., 1997; Wahl, 1999; Corrigan, 2004). הסטיגמה מתקיימת בכל רובדי החברה: סטיגמה מבנית המתבטאת בעמדות ובפעולות של מוסדות המדינה, סטיגמה ציבורית המתקיימת בתקשורת ובציבור הרחב, סטיגמה בקרב אנשי מקצוע הבאים במגע עם המתמודדים, וכן סטיגמה בקרב משפחות המתמודדים. הסטיגמה החברתית מובילה, בין היתר, להימנעות מפנייה לטיפול, לבידוד חברתי, לפגיעה בדימוי העצמי וביכולת להשתלב בתחומי החיים, לאפליה חברתית וניצול, ולהקצאת משאבים בלתי הוגנת המובילה לירידה בסיכויי השיקום. השפעה ישירה על חוויית ההתמודדות של פגועי הנפש ישנה לסטיגמה העצמית (self stigma), המכונה גם סטיגמה מופנמת (internalized stigma). זהו תהליך שבו האדם פגוע הנפש מאמץ עמדות סטיגמטיות כלפי עצמו (למשל, רואה את עצמו כמסוכן או חסר יכולת) בהשפעת אמונות מקובלות בציבור. הסטיגמה העצמית מגבילה את זהותו של המתמודד, מַבנה את העמדות שהוא מאמץ כלפי החלמה, מעוררת בו חוסר תקווה, יוצרת דימוי עצמי נמוך ומביאה אותו למעט בקשרים חברתיים (Yanos et al., 2011). שור (Schur, 1971) מתאר את התהליך של אימוץ תפקיד החולה על ידי מי שאובחן כחולה במחלה פסיכיאטרית במונחים של "היבלעות בתפקיד". לטענתו, תפקיד "החולה" נעשה המרכיב המרכזי בזהותו של מי שמתמודד עם מחלת נפש קשה (SMI).

לצד הסטיגמה, הסטיגמה העצמית וחוסר האונים הנרכש, נאלצים פגועי הנפש להתמודד כמובן גם, ואולי בראש ובראשונה, עם חוויית המחלה או ההפרעה הנפשית עצמה המקשה מאוד על חייהם והופכת אותם פעמים רבות לקשים מנשוא. כפי שכבר צוין, מאמר זה מתמקד במונחים של חוויה ולא של סימפטומים ואבחנות פסיכיאטריות. עם זאת, ההבחנה בין סימפטום לחוויה לעיתים מיטשטשת, ואין להתעלם מביטויי מחלת הנפש בחוויה של המתמודדים. בדיכאון (בין שמדובר בדיכאון קליני חד-קוטבי, בדיכאון כחלק מהפרעה דו-קוטבית, או בדיכאון משני למחלות אחרות) נאלצים החולים להתמודד, בין היתר, עם תחושות של עייפות וחולשה, עצבות, מועקה, אובדן הנאה, ביקורת ושנאה עצמית, תחושת חוסר ערך, ייאוש תהומי, חוסר אונים וחוסר תקווה, תחושת ריקנות, אפתיה וחוסר משמעות, וכן מחשבות אובדניות (American Psychiatric Association, 2013). ההתמודדות עם סכיזופרניה כרוכה, בין היתר, בהזיות ובמחשבות שווא המערערות את תחושת המציאות ויוצרות חוויה של כאוס, איבוד גבולות האגו (היעדר תחושה ברורה של גבולות הגוף והנפש וקושי להבחין היכן מסתיים האני ומתחיל האחר), ולצד זאת חוויה של בדידות וחוסר נראות. לאלו נוספים דיכאון משני וכל "הסימפטומים השליליים" של המחלה: נסיגה או צמצום באפקט המתבטא בריקנות רגשית, צמצום בתקשורת המילולית וקושי לארגן את המחשבות, אנהדוניה (היעדר היכולת לחוות הנאה), ואפתיה (אליצור ואחרים, 2000; APA, 2013). תופעות אלו הן רק חלק מההתמודדויות של פגועי הנפש, ואין אני נוגע בחוויה של מצבי דחק והפרעות חרדה למיניהן, בתנודות העזות המלוות את ההפרעה הדו-קוטבית, וביתר הפרעות הנפש.

מעבר למאפייניהן הספציפיים של הפרעות הנפש ומחלות הנפש למיניהן, אין להתעלם מהטראומה העשויה להתלוות למחלת הנפש, לגילוי שלה, לחוויית ההתקף הפסיכוטי או לאשפוז הפסיכיאטרי. ראיות רבות מעידות על שיעור גבוה של בעלי הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) בקרב אנשים המתמודדים עם מחלות נפש קשות (Mueser et al., 2002). אמנם חלק מההסבר לתופעה הוא שאירועים טראומטיים חיצוניים עשויים להיות זרז הן להופעת הפרעת הדחק הפוסט-טראומטית והן להתפרצות של פסיכוזה או של מחלות נפש קשות (Read and Argyle, 1999; Morrison et al., 2003), אך נמצא שגם מחלת נפש, גילויה או חוויה של אפיזודה פסיכוטית עשויים לקדם את הופעתה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית (Frame and Morrison, 2001; Shaw et al., 2002). ההתפתחות של מחלת נפש קשה או הופעתה של אפיזודה פסיכוטית מתוארת על ידי המתמודד או קרוביו כחוויה טראומטית. סימפטומים פסיכוטיים כגון מחשבות שווא והזיות עלולים להיות חוויה מפחידה מכיוון שהם מערערים את תפיסת המציאות המוכרת ומאיימים על חוויית הגוף והנפש. לאחר טיפול המתמודדים עלולים להרגיש בושה בשל התנהגותם במהלך האפיזודה הפסיכוטית. לכך נוספות השפעת התיוג של המתמודד כאדם עם מחלת נפש, הסטיגמה והדחייה החברתית (Mueser et al., 2010).

נוסף על כל אלו, חוויית הטיפול והאשפוז עצמו עשויה להיות חוויה קשה וטראומטית. המתמודדים עלולים להיחשף לטיפולים קשים, לאשפוז כפוי, לשימוש באמצעי הגבלה כגון קשירה או בידוד הננקטים בבתי חולים פסיכיאטריים. הם מקבלים תרופות, לעיתים בכפייה, שתופעות הלוואי שלהן יוצרות תחושת זרות אל מול העצמי המוכר. זאת ועוד, מאושפזים עלולים להיות חשופים לאיומים ולהתעללות רגשית, פיזית או מינית מצד מאושפזים אחרים או מצד חברי הצוות הטיפולי (Schur, 1971; Morisson et al., 2003).

רונן דוד, שחווה אשפוז פסיכיאטרי, מתאר בפירוט רב את מרכיבי המצוקה של המתמודד במהלך האשפוז. הוא מתאר את חוסר הוודאות והתקווה שמתפוגגת ככל שעובר הזמן, את הרגשת הנטישה והיחס העוין מהצוות הרפואי, את היעדר הפרטיות ואת חוויית הטיפול הפולשני, את חוסר השינה, את התזונה הלא מספקת ואת התנאים הפיזיים והסניטריים הקשים, את תחושת השעמום וחוסר המעש, את איבוד תחושת הזמן כאשר כל יום דומה לקודמו, וכן את הבדידות הנלווית לניתוק של החולה מביתו, מסביבתו, ממשפחתו ומחבריו (דוד, 2011). בתוך הקשר קשה ומורכב זה מתקיימת בבתי החולים הפסיכיאטריים גם עבודה בקבוצות טיפוליות, ובקבוצות פסיכודרמה בפרט.

על טיפול קבוצתי במחלקות לאשפוז פסיכיאטרי

גוף ידע רחב עוסק במאפייני הקבוצה כמערכת של תמיכה ועזרה הדדית, בין היתר על בסיס הניסיון של קבוצות תמיכה כדוגמת קבוצות של הורים שכולים, אלכוהוליסטים אנונימיים, ועוד. ויטאקר (Whitaker, 2001) מתארת את מאפייני הקבוצה כמדיום לעזרה. היא מתארת, בין היתר, את האופן שבו קבוצות מפתחות מצבי רוח ואווירה ייחודיים, כיצד נבנות בהן תמות משותפות, נורמות ומערכות אמונה. גם שולמן (Shulman, 2006) מתאר את הדינמיקה שבאמצעותה משמשת הקבוצה מערכת של תמיכה הדדית. הוא מציין את השיתוף במידע המתקיים בקבוצה ואת תופעת "כולנו באותה סירה" (או "אוניברסליות" כמו שמכנה זאת יאלום [יאלום ולשץ', 2007]: הגילוי של חברי הקבוצה שגם אחרים שותפים לחוויות ולקשיים דומים לשלהם). עוד מתאר שולמן את ביסוסה של תרבות תמיכה הדדית ("זולתנות" במונחיו של יאלום), וכן של יכולת הדדית להיתמך על ידי החברים לקבוצה, את היותה של הקבוצה פלטפורמה המאפשרת פתרון בעיות אינדיבידואליות, את השימוש בקבוצה כמרחב לאימון ולחזרה לקראת החיים בחוץ (מה שמכונה בטיפול בדרמה ובפסיכודרמה "חזרה לחיים" – rehearsal for life), וכן את תופעת ה"כוח במספרים" (“strength in numbers” phenomenon) המבטאת את כוחה של הקבוצה לשמש בסיס להתארגנות ולמאבק משותף למימוש זכויות (Shulman, 2006).

בהקשר של עבודה טיפולית קבוצתית עם נפגעי נפש, ובפרט עם מאושפזים במחלקות אשפוז פסיכיאטריות, מחקרים רבים מראים כי טיפול קבוצתי הוא בעל תועלת רבה בעבודה עם אנשים המתמודדים עם מחלות נפש קשות (Kanas, 1996). במאמר העוסק בעבודה טיפולית עם חולי סכיזופרניה מתארים ליסאקר וליסאקר את הסכיזופרניה כמחלה של הפחתה עצמית: החולה מוצא את עצמו פחות ממה שהיה אך עדיין מסוגל לנתח את מה שקורה לו (Lysaker and Lysaker, 2004). במצב זה מתרחש, לטענתם, אובדן של הדיאלוג התוך-אישי והבין-אישי. אובדן המלווה בשלוש חוויות עצמיות: עקרות (האדם חש ריק וחלול, הוא מרגיש כצופה מן הצד בחייו), מונולוגיות וחד-ממדיות (האדם מגלה פן אישיותי אחד, בלתי גמיש), וכן סבל וחוסר הנאה. המחברים מציעים מתכונת של טיפול דיאלוגי שנועד להקל על רוב המצוקות הללו באמצעות הבאת המטופל לסיטואציה מתמשכת של דיאלוג משמעותי, הצבת פרטנרים בדיאלוג שישמשו לו מראה, ועל ידי כך מתן קול ברור לנרטיב הפנימי של המטופל וחיזוקו. מודל דיאלוגי זה אינו מודל קבוצתי בהכרח, אבל הקבוצה הטיפולית על הדיאלוג הקבוצתי המתקיים בה והמראות שחברי הקבוצה משמשים זה לזה מהווים כלי המותאם בצורה מיטבית ליישום טיפול דיאלוגי על פי עקרונות אלו

בנוגע לטיפול הקבוצתי המתקיים במסגרת האשפוז הפסיכיאטרי, מקום בולט יחסית בספרות המחקרית ניתן להיבט של תחלופת המטופלים המהירה ולמתכונת העבודה הקבוצתית הנגזרת מכך. ישנם כמה מונחים לתיאור המודל הקבוצתי המתמודד עם תחלופה. מהירה של משתתפים: אבנשטיין (Ebenstein, 1998) רואה במודל קבוצתי זה חלק מקטגוריית הקבוצות החד-מפגשיות (single-session groups); גלינסקי ושופלר משתמשים במונח open ended group לתיאור קבוצה שהתפתחותה מושפעת מכניסות ויציאות תדירות של משתתפים בתהליך הקבוצתי (Galinski and Schopler, 1989); ואילו בישראל מקובל המונח "קבוצת רכבת" שהשתרש בעקבות מודל העבודה הקבוצתית שפיתחו בסוף שנות השבעים זהר רובינשטיין ומוטי בן-יקר לטיפול בנפגעי הפרעת דחק פוסט-טראומטית ממלחמת יום הכיפורים (אלכסנדרוביץ' וזווארו, 2010).

בתת-פרק העוסק בקבוצה הטיפולית לחולים מאושפזים אקוטיים מתאר יאלום תיאור מפורט ומקיף של נתוני השטח, היעדים ודרך העבודה בטיפול הקבוצתי במחלקות פסיכיאטריות אשפוזיות (יאלום ולשץ', 2007). ראשית מתואר ההקשר שבו מתקיים אותו טיפול קבוצתי: המערך הקליני המאפיין את מחלקות האשפוז הפסיכיאטרי. בהקשר זה מתוארים מאבקי הכוח הפרופסיונליים בין אנשי המקצוע הרפואיים והפרה-רפואיים: פסיכיאטרים, פסיכולוגים, אחיות, מרפאים בעיסוק ועוד. יאלום טוען שפעמים רבות המנהלים הרפואיים של מחלקות האשפוז, רובם ככולם פסיכיאטרים, אינם נותנים אמון בטיפול הקבוצתי או ביכולת של בעלי מקצוע אחרים להוביל אותו, ומביאים לגניזתן של תוכניות טיפול מקצועי במסגרת מחלקותיהם. לצד זאת, מתוארת תחלופת המטופלים המהירה, המכונה גם "שיטת הדלת המסתובבת" ונובעת מהקיצור הדרסטי במשך האשפוז הפסיכיאטרי בשנים האחרונות. תחלופה זו יוצרת חוסר יציבות בהרכב המשתתפים בקבוצות הטיפוליות במחלקות האשפוז. מאפיין נוסף שמתאר יאלום הוא ההטרוגניות הפסיכופתולוגית ביחידות האשפוז הפסיכיאטרי שבהן דרים בכפיפה אחת מאושפזים בעלי קשת רחבה של הפרעות נפשיות: פסיכוזה סכיזופרנית אקוטית, הסלמת מצבים גבוליים או נוירוטיים, שימוש בחומרים ממכרים, הפרעות רגש קשות, הפרעות אכילה, הפרעות דחק פוסט-טראומטיות ותגובות מצביות. קשת רחבה זו של הפרעות נפשיות מולידה מגוון של צרכים שונים, ולעיתים מתנגשים, בקרב המאושפזים החולקים יחד מרחב משותף. לצד כל אלו משפיע על העבודה הקבוצתית במחלקות האשפוז נתון נוסף: גבולות הקבוצה המטושטשים בשל ריבוי הקבוצות המתקיימות במחלקה, ההתרועעות החוץ-קבוצתית האינטנסיבית ונורמת השיתוף במידע בין אנשי הצוות במחלקה.

על רקע מערך הנתונים הללו יאלום מציג שישה יעדים בני השגה לטיפול הקבוצתי במסגרת מחלקות האשפוז הפסיכיאטרי: (1) עידוד מעורבות של המטופל בתהליך הטיפולי: מכיוון שהאשפוז, וממילא משך ההשתתפות בקבוצה הטיפולית במסגרת המחלקה הפסיכיאטרית, הם קצרי מועד, חשיבות גדולה יש לשיתוף המטופל בתהליך שנתפס בעיניו כבונה ותומך, כדי שהוא ירצה להמשיך בו גם לאחר שחרורו מבית החולים; (2) המחשה שדיבור על בעיות עוזר: הקבוצה הטיפולית האשפוזית עוזרת למטופלים ללמוד שאפשר להשיג הקלה דרך שיתוף אנשים אחרים בכאביהם, שבעזרת שיתוף כזה הם עשויים להישמע, להיות מובנים, ולהתקבל; (3) איתור בעיות: משך הטיפול בקבוצה האשפוזית קצר מכדי לאפשר למטופלים לעבד באופן תהליכי את בעיותיהם, אך הקבוצה עוזרת למטופלים לאתר ביעילות בעיות שהם יכולים לעבוד עליהן בטיפול אישי מתמשך. הקבוצה מאפשרת לחבריה לאתר בעיות באופן התייחסותם לאנשים אחרים. זו הזירה הטיפולית שבה ניתן ללמוד על התנהגות בין-אישית לקויה; (4) הפחתת בידוד: הקבוצה האשפוזית עשויה לסייע בהסרת המחיצות המבודדות בין החברים. היא מאפשרת תקשורת טובה יותר, מעודדת חברים לשתף אחרים בדברים אישיים ומאפשרת להם לקבל משוב מחבריהם לאשפוז. הפחתת הבידוד בין חברי הקבוצה המאושפזים מאפשרת הן לתרגל מגע בין-אישי העשוי לשרת את המטופלים מחוץ לבית החולים והן להפחית את חוויית הבדידות באשפוז עצמו, ולאפשר למטופל להשתמש במשאבים הטיפוליים, כולל הקשר עם מטופלים נוספים; (5) עזרה לזולת: היעד הזה קשור קשר הדוק להפחתת הבידוד. המטופלים, שבדרך כלל מתאשפזים בבית החולים במצב של רפיון ידיים ומורל ירוד ומתוך חוויה של חוסר אונים מתמשך, נשכרים לא רק מהעזרה מהם מקבלים מחבריהם לקבוצה, אלא גם מכוח הידיעה שהם עצמם עשויים להביא תועלת לחבריהם. חוויה זו מחזקת במידה ניכרת את תחושת המסוגלות והערך העצמי של המטופלים; (6) הקלת חרדה שקשורה לסביבת בית החולים: השהות בבית החולים מעמתת את המאושפזים עם תחושות מצוקה או דכדוך לנוכח חשיפה להתנהגות ביזארית ומפחידה של מטופלים אחרים, וכן בגלל מתחים עם הצוות. זאת לצד החרדה, ולעיתים הבושה העמוקה, הכרוכה בעצם האשפוז. הקבוצה הטיפולית הקטנה עשויה לספק למטופל במה לאוורר את הסוגיות האלו ולשמש מרחב בטוח ומוגן בתוך המחלקה האשפוזית.

הפסיכודרמה כפעולה של מפגש אנושי וכמענה למאושפזים במחלקות הפסיכיאטריות

רבות נכתב על הפוטנציאל התרפויטי הרב הגלום בשיטה הפסיכודרמטית ובעבודתה על איתור מקורות הספונטניות והיצירתיות (נהרין, 1985; ארצי, 1991; Holmes and Karp, 1991; Roine, 1997; Blatner, 2000; Schacht, 2007). פארמר (Farmer, 1995) מתאר איך הפעולה הפסיכודרמטית מסייעת להנגיש רגשות ומחשבות כשהדיאלוג המילולי המאפיין את הפסיכותרפיה האנליטית אינו מספיק. מרשה קארפ מדגימה כיצד עשויה הפסיכודרמה, על תכונותיה הייחודיות, לשמש אמצעי לעבודה תרפויטית עם אוכלוסיות קשות כמו מתבגרים, אלכוהוליסטים, וכן נערות ונשים המתמודדות עם אנורקסיה – אוכלוסיות שהפסיכותרפיה המסורתית מתקשה לתת להן מענה (Karp, 1994). באופן דומה מתארים ויארה וריסקז (Vieira and Risques, 2007) כיצד עשויה השיטה הפסיכודרמטית לסייע בהתמודדות עם קשת רחבה של פסיכופתולוגיות, ובכללן התמכרויות ושימוש בסמים, דיכאון, הפרעות חרדה, הפרעה טורדנית כפייתית (OCD), פוביות והפרעת דחק פוסט-טראומטית, הפרעות אישיות ועוד.

נהרין (1985) משווה את עבודתו של יעקב ל' מורנו על פיתוח הפסיכודרמה למפעלו של פרויד. לטענתו הכלי הפסיכודרמטי אינו נופל בעוצמתו הטיפולית מהפסיכואנליזה הפרוידיאנית. גם מורנו עצמו עסק בהשוואות לגישתו של פרויד, בין היתר במה שנוגע לאפשרות העבודה התרפויטית עם חולים פסיכוטיים או חולים עם הפרעות נפש קשות בעלות אופי נרקיסיסטי. לעומת פרויד, שהצהיר בעקביות שטיפול פסיכואנליטי ישים אך ורק למטופלים המסוגלים לייצר העברה למטפל, ומשום כך שלל אפשרות של טיפול פסיכואנליטי במטופלים פסיכוטיים ובכאלה הסובלים מהפרעה קשה בעלת אופי נרקיסיסטי, מורנו טען שהפרעות מסוג זה אינן מנוגדות בשום אופן לעבודה טיפולית בפסיכודרמה (Moreno, 1939; Fox, 2008).

עיקרי תפיסתו של מורנו בנוגע לעבודה עם חולים במחלות נפש קשות מפורטים במאמר העוסק בטיפול בפסיכוזות באמצעות פסיכודרמה (Moreno, 1939). את המאמר פותח מורנו בהבחנה בין גישתו של פרויד שהטיפול הפסיכואנליטי אינו יעיל בעבודה עם חולים במחלות נפש קשות ובין גישת הפסיכודרמה שלו עצמו, שכפי שכבר צוין, הוא ראה בה כלי תרפויטי יעיל לחולים הללו. את גרעין התהליך הטיפולי בפסיכודרמה, זה שמאפשר לה להיות בעלת ערך גם בעבודה עם אנשים פסיכוטיים וחולים במחלות נפש קשות, מתאר מורנו במילים הבאות:

The function which transference performs in the psychoanalytic treatment of psychoneuroses and which it fails to perform in narcissistic disorders is replaced, on the psychodramatic stage, by new factors which operate on the interpersonal and on the role-to-role level […] this interrole and interpersonal feeling has been called "tele" instead of "transference". By means of this tele, a situation has been created in which an attempt to guide and to cure can be made in the case of mental disorders which psychoanalysis has openly eliminated from its therapeutic field (Moreno, 1939, 72).

כלומר מוקד התהליך התרפויטי בעיני מורנו לא מתרחש בהעברה של המטופל למטפל, אלא במפגש המתקיים בין אנשים ובין תפקידים. באמצעות הרגש המתעורר במפגש הבין-אישי ובאינטראקציה בין תפקידים, "טֵלֶה" בלשונו של מורנו, שואפת הפסיכודרמה לקיים תהליכי ריפוי גם בהפרעות נפש שהפסיכואנליזה הפרוידיאנית אינה מתמודדת איתן.

הפסיכודרמה, בעזרת המציאות המדומיינת שעל הבמה, מאפשרת למטופל הפסיכוטי לתת ביטוי גם לפסיכוזה עצמה, להזיות ולמחשבות השווא שלו, בדרך שנותנת לגיטימציה לחוויה שלו ומנכיחה אותה במלוא תוקפה. הלגיטימציה והביטוי הניתנים לחוויה של האדם הפסיכוטי באמצעות הפסיכודרמה אינם מחזקים את מחשבות השווא שלו או מערערים את בוחן המציאות, כמו שאפשר היה לחשוש, אלא מסייעים למטופל הפסיכוטי לרסן את הפסיכוזה בכוחות עצמו, דווקא בזכות יכולתה של הפסיכודרמה להתאים את עצמה למטופל ולאפשר לו לתת ביטוי לעולם שהוא חווה (Moreno, 1939).

על גישתו של מורנו לטיפול בחולים עם הפרעה נפשית, ובייחוד על הנכונות לטפל גם במקרים הקשים ביותר, אפשר ללמוד מהטכניקות שהוא מתאר; טכניקות המיועדות לעבודה פסיכודרמטית עם מטופלים, ובהם חולי נפש שמצבם לא מאפשר להם לשתף פעולה באופן רגיל עם התהליך הפסיכודרמטי. בין היתר מתוארות שיטת "המרת התפקיד" (substituting role technique), המאפשרת למטופל לגלם באופן פסיכודרמטי תפקיד סימבולי ורחוק מעצמו כאשר הוא מתקשה לגלם את תפקיד עצמו או הקרובים לו, ו"שיטת המראה" (mirror technique), המאפשרת גם למטופל המתקשה או המסרב לשחק תפקיד כלשהו על הבמה הפסיכודרמטית "לראות את עצמו" על הבמה באמצעות חבר מסייע ("אגו מסייע") הממלא את תפקידו (שם).

רוב המטופלים מסוגלים להסתייע בעבודה הפסיכודרמטית בתיאטרון הטיפולי באמצעות טכניקה כלשהי. אבל גם למטופלים המעטים שמתנגדים או לא מסוגלים כלל להשתתף בפסיכודרמה בתיאטרון הטיפולי מציע מורנו טכניקה שתאפשר לעבוד איתם ולסייע להם: שיטת "העולם המסייע" (the auxiliary world technique), שבה סביבתו היומיומית של המטופל הופכת לבמה הפסיכודרמטית שלו, וכל האנשים המהווים חלק מאותה סביבה יומיומית מתגייסים לתהליך הטיפולי באמצעות תפקידי "אגו מסייע". שיטה זו מיועדת בעיקר לאנשים עם הפרעות נפש קשות המאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים.

מה בנוגע לממד הקבוצתי ולמפגש האנושי המתקיים בפסיכודרמה? מורנו האמין שלבעיות פסיכולוגיות ישנו בסיס אינטראקטיבי ושהעולם החברתי ממלא תפקיד משמעותי ומכריע בתחושת הרווחה (well-being) של כל אינדיבידואל. היחסים עם אינדיבידואלים אחרים בגרעין החברתי ("האטום הסוציאלי") שלנו והיכולת ליצור קשר מאפשרים לנו לחיות בתחושת רווחה כאשר הם מתקיימים, או שגוזרים עלינו בידוד ומצוקה כאשר אנו מתקשים בהיבט זה. מתוך תפיסה זו הקדיש מורנו חלק ניכר מעבודתו ומחייו ליצירת קהילות שתאפשרנה יצירת קשר, תמיכה וריפוי לאוכלוסיות של אנשים מבודדים ופגועים: נשים בזנות, פליטים, אסירים, ילדים ובני נוער עבריינים, וכן אנשים המתמודדים עם הפרעות נפש קשות (Blatner, 2000; Fox, 2008).

כפי שצוין לעיל, מורנו ראה במפגש, ולא ביחסי ההעברה, את מוקד התהליך התרפויטי בפסיכודרמה. את מהותו של המפגש הזה, בניסוחו של מורנו, מצטט ג'ונתן פוקס בהקדמה לספרו המאגד כמה מכתביו של מורנו:

Encounter meant "meeting, contact of bodies, confrontation, countering and battling, seeing and perceiving, touching and entering into each other in a primary, intuitive manner […] a meeting on the most intense level […]" (Fox, 2008).

המפגש המורניאני על פי ציטוט זה משמעותו ההיפגשות עצמה, מגע של גוף אל גוף, עימות, התנגדות ומאבק, ההזדמנות לראות את האחר, לתפוס אותו, לגעת זה בזה ולהיכנס זה לתוך זה באופן ראשוני ואינטואיטיבי. החיפוש של מורנו אחר  אותו מפגש אנושי הוא שעומד מאחורי גישתו לטיפול קבוצתי, מאחורי תיאוריית התפקידים ותפיסת הסוציומטריה שלו (העוסקת בחשיפת מערכות היחסים הבין-אישיים ומצביעה על חלקו של הפרט ביצירת המערכת החברתית שלו), וכן מאחורי הפסיכודרמה עצמה.

מושגים רבים בשפה ובפילוסופיה המורניאנית, וכן בשיטה הפסיכודרמטית, מבטאים את התפיסה של מורנו בדבר רקמה אנושית משותפת ואת השאיפה למפגש ולהשתייכות קהילתית. תפיסה זו מוצאת את ביטויה ברעיון המפגש (encounter) שמתאר מורנו במונחים שצוטטו לעיל. היא מתקיימת ברעיון הטֵלֶה ובהתייחסות אל המפגש כ"תופעת טלה" (telic phenomenon), שהיא תהליך של הדדיות: במשיכה, בדחייה, בעוררות, באדישות ועוד. תפיסתו החברתית של מורנו מתקיימת גם ברעיון הסוציודרמה המתמקד בחברה ובקבוצה כאובייקט הטיפול (Moreno, 1946), בסוציומטריה החושפת את האינטראקציה בין הפרט למערכת החברתית שלו באמצעות קריטריונים קבוצתיים, וברעיון האטום הסוציאלי הנתפס כתת-מערכת המורכבת ממבני טלה שונים, והמהווה חלק ממערכת קהילתית רחבה יותר של רשתות פסיכולוגיות (ארצי, 1991; Moreno, 1939, 1946; Blatner, 2000).

לצד כל אלו, מרכיבים רבים בפסיכודרמה עצמה מבטאים גם הם את אותה תפיסה של רקמה משותפת ושאיפה למפגש אנושי. מרכיבים אלו, מעבר להיותם טכניקות, שלבים או תנאי רקע של הפעולה הפסיכודרמטית, מהווים  מרכיבים רעיוניים גם בפילוסופיה המורניאנית. להלן אתאר כמה מהם:

קבוצת הפסיכודרמה: הקבוצה היא מערכת חברתית שלמשתתפיה יש לפחות קריטריון משותף אחד. חברי הקבוצה, לצד המנחה, מסייעים לכל משתתף בזמנו להפוך את הנושאים שהוא מעלה לפעילות חווייתית. הם לוקחים חלק בתהליך הפסיכודרמטי שעובר הפרוטגוניסט – כקהל, כממלאי תפקידים של אגו מסייע, וכממלאי תפקיד משמעותי ומוביל בשלב ה-sharing. מעבר לכך הקבוצה היא ישות שמתקיים בה לא מודע משותף, קבוצתי (co-unconscious) שמתהווה לא רק בתוך נפשו של כל פרט, אלא גם במה שנוצר בין הפרטים בקבוצה, ב-inter-psyche המהווה מעין נפש משותפת, קבוצתית.

התפקיד: תיאוריית התפקיד של מורנו אינה מתחילה ומסתיימת בפסיכודרמה עצמה. כל אדם מתקשר עם עצמו ועם סביבתו דרך עשרות רבות של תפקידים שנוצרים מינקות; מרגע ההצטרפות למערכת חברתית ותרבותית כלשהי. על פי מורנו, התפקידים שבהם אדם מזהה את עצמו קודמים לצמיחת העצמי. הפסיכודרמה היא שיטת טיפול המבוססת על משחק תפקידים, וככזאת היא כוללת טכניקות שבאמצעותן תורמת הפסיכודרמה לצמיחתו הנפשית של המטופל ולרפרטואר תפקידים חברתיים עשיר ומגוון יותר המתפתח מתוך התפקידים הפסיכודרמטיים.

האגו המסייע: על פי מורנו, הדמויות בחיינו ממלאות, בין היתר, תפקיד של "אגו מסייע", מעין שלוחה או הרחבה של עצמנו וגשר בינינו לבין העולם (Moreno, 1939), אלא שפעמים רבות דמויות אלו שבחיינו אינן ממלאות את תפקידן זה היטב. בפסיכודרמה ישנה הזדמנות לתיקון כאשר חבר הקבוצה מתגייס לסייע לפרוטגוניסט לחוות ולחקור את הנושאים שהוא מתמודד עימם זאת תוך כדי ניסיון להתאים את עצמו בצורה מיטבית לצורכי הפרוטגוניסט. האגו המסייע הוא, בין היתר, ביטוי להתגייסות של חברי הקבוצה ולמענֶה שהם נותנים זה לזה.

הכפיל: הכפיל הוא אחד מתפקידיו של האגו המסייע. הוא נשלח להיות אני נוסף, העשוי לעזור לפרוטגוניסט להביע את שקשה לו להביע. מטרת הכפיל היא לסייע לפרוטגוניסט להביא לידי ביטוי מחשבות ורגשות שלא נמצאו להם מילים, להגיש לו קונפליקטים מודחקים, לספק לו תמיכה כדי שירגיש בטוח ויוכל להיות ספונטני על הבמה הפסיכודרמטית. בבסיס היכולת של הכפיל למלא את תפקידו נמצאת יכולתו להרגיש אמפתיה כלפי הפרוטגוניסט; אמפתיה שיש בה קרבה לזולת והבנה את רגשותיו וערכיו.

חילוף התפקידים: חילוף התפקידים הוא הטכניקה הבסיסית שבאמצעותה מתקיימת הפעולה הפסיכודרמטית. בעזרתו מציג המשתתף משהו או מישהו שאיננו הוא: הפרוטגוניסט מציג דמויות או אובייקטים המעורבים בנושא שלו, והאגו המסייע בתורו מציג את אותן דמויות או את הפרוטגוניסט. אלא שמעבר להיותו טכניקה מרכזית בפסיכודרמה, חילוף התפקידים נמצא בליבו של ה-encounter – המפגש המורניאני. הוא מסע מרצון אל תוך העיניים של מישהו אחר וחזרה. חילוף התפקידים מאפשר התבוננות מחודשת בעצמי דרך עיני האחר. הרעיון הזה מומחש במעין שיר קצר, המוכר בשם "הזמנה למפגש", המובא בחיבורו של מורנו Who shall Survive?:

A meeting of two: eye to eye, face to face. And when you are near I will tear your eyes out and place them inside of mine, and you will tear my eyes out and will place them inside of yours, then I will look at you with your eyes and you will look at me with mine (Moreno, 1953).

ההתחלקות (sharing): ידוע גם כ"שלב השיתוף". זהו השלב שבו חברי הקבוצה משתפים בחוויות ובנושאים מחייהם המתקשרים לעבודתו של הפרוטגוניסט. מורנו מתאר את ה-sharing כשלב שבו המוקד עובר מהבמה אל הקהל, שלב שבו "הזרים" בקבוצה חושפים את רגשותיהם ומפסיקים להיות זרים. הם מחזירים לפרוטגוניסט אהבה ומזכים את הפרוטגוניסט ואת עצמם בחוויה של קתרזיס קבוצתי (Moreno, 1946). ה-sharing מסייע לפרוטגוניסט להשתחרר מתפקידו ומזרז את שובו למציאות ולקבוצה כאחד מחבריה. חברי הקבוצה מקבלים באמצעות ה-sharing את אפשרות הביטוי האישי, אפשרות של כל אחד מהם להיות לרגע פרוטגוניסט.

בכך משמש ה-sharing לצד מרכיבים נוספים בפסיכודרמה – הקבוצה, התפקיד, האגו המסייע, הכפיל, וחילוף התפקידים – אמצעי וביטוי לתפיסתו של מורנו את הקבוצה כרקמת חיים וכמרחב למפגש אנושי (Moreno, 1939, 1946, 1961; Blatner, 2000). ההתחלקות במשא הכבד אך גם בכוחות ובמשאבים של משתתפי הקבוצה היא מהותו של המְכל שנוצר בקבוצת הפסיכודרמה; מְכל של שיתוף, הדדיות ומפגש אנושי, שעשוי לשמש מענה, ולו חלקי, למצוקה ולחוויית הבדידות של המאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים.

מקורות

אליצור, א', טיאנו, ש', מוניץ, ח' ונוימן, מ', 2000. פרקים נבחרים בפסיכיאטריה (מהדורה רביעית), תל אביב: פפירוס.

אלכסנדרוביץ', א', וזווארו, נ', 2010. "התערבות קבוצתית קצרת מועד ואינטנסיבית: קבוצת רכבת", Igroups News: מגזין קהילת מנחי הקבוצות בישראל 25, http://www.igroups.co.il/newsletter/igroups_25_apr_2010.pdf.

ארצי, ע', 1991. פסיכודרמה, תל אביב: דביר.

דוד, ר', 2011. "אשפוז כפוי: טראומה נפשית", מעגלון – פסיכופריחה – התקף פסיכוטי – פסיכוזה, 26.10.2011,

יאלום, א', ולשץ', מ', 2007. טיפול קבוצתי: תיאוריה ומעשה, ירושלים: כנרת ומאגנס.

נהרין, א', 1985. במה במקום ספה: פסיכודרמות, תל אביב: צ'ריקובר.

צין, א', 2008. "מאדם אבוד לאדם בעל משמעות", הרצאה  בכנס בנושא הסטיגמה בבריאות הנפש, אוניברסיטת חיפה, 18.06.2008.

American Psychiatric Association (APA), 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text revision), Washington, DC: American Psychiatric Association.

Blatner, A., 2000. Foundations of Psychodrama: History, Theory and Practice (4th ed., text revision), New York: Springer.

Corrigan, P. W., 2004. “How Stigma Interferes with Mental Health Care,” American Psychologist, 59, pp. 614–625.

Deegan, P. E., 1996. “Recovery as a Journey of the Heart,” Psychiatric Rehabilitation Journal 19 (3), pp. 91–97.

–––, 2004. “Rethinking Rehabilitation: Freedom,” Study of Current Rehabilitation 121 (12), pp. 5–10.

Ebenstein, H., 1998. “Single-Session Groups: Issues for Social Workers,” Social Work with Groups 21 (1/2), pp. 49–60.

Farmer, E., 1995. Psychodrama and Systemic Therapy, London: H. Karnac.

Fox, J., 2008. The Essential Moreno: Writings on Psychodrama, Group Method, and Spontaneity by J. L. Moreno, New Paltz, NY: Tusitala Publishing.

Frame, L. and Morrison, A. P., 2001. “Causes of PTSD in Psychosis,” Archives of General Psychiatry 58, pp. 305–306.

Galinski, M. J. and Schopler, J. H., 1989. “Developmental Patterns in Open-Ended Groups,” Social Work with Groups 12 (2), pp. 99–115.

Hatfield, A. B and Lefley, H. P., 1993. Surviving Mental Illness: Stress, Coping and Adaptation, New York: Guilford.

Holmes, P. and Karp, M., 1991. “Inspiration and Technique,” in: P. Holmes and M. Karp (eds.), Psychodrama: Inspiration and Technique, London: Routledge, pp. 1–6.

Kanas, N., 1996. Group Therapy for Schizophrenic Patients, Washington DC: American Psychiatric Press.

Karp, M., 1994. “The River of Freedom,” in: P. Holmes, M. Karp, and M. Watson (eds.), Psychodrama Since Moreno: Innovations in Theory and Practice, London: Routledge, pp. 39–60.

Kellermann, P. F., 1998. “Diagnosis in Psychodrama?” Psychodrama 5, pp. 25–32.

Link, B. G., Struening, E. L., Rahav, M., Phelan, J. C., and Nuttbrock, L., 1997. “On Stigma and its Consequences: Evidence from a Longitudinal Study of Men with Dual Diagnoses of Mental Illness and Substance Abuse,” Journal of Health and Social Behavior 38, pp. 177–190.

Lysaker, P. H. and Lysaker, J. T. 2004. “Dialogical Transformation in the Psychotherapy of Schizophrenia,” in: H. J. M. Hermans and G. Dimaggio (eds.), The Dialogical Self in Psychotherapy, New York: Brunner-Routledge, pp. 205–219.

Moreno, J. L., 1939. “Psychodramatic Treatment of Psychoses,” in: J. Fox (ed.), The Essential Moreno: Writings on Psychodrama, Group Method, and Spontaneity by J. L. Moreno, New Paltz, NY: Tusitala Publishing, pp. 71–84.

–––, 1946. “Psychodrama and Sociodrama,” in: J. Fox (ed.), The Essential Moreno: Writings on Psychodrama, Group Method, and Spontaneity by J. L. Moreno, New Paltz, NY: Tusitala Publishing, pp. 13–19.

–––, 1953. Who Shall Survive? Foundations of Sociometry, Group Psychotherapy, and Sociodrama (2nd ed.), Beacon, NY: Beacon House.

–––, 1961. “The Role Concept: A Bridge between Psychyatry and Sociology,” in: J. Fox (ed.), The Essential Moreno: Writings on Psychodrama, Group Method, and Spontaneity by J. L. Moreno, New Paltz, NY: Tusitala Publishing, pp. 63–68.

Morrison, A. P., Frame, L., and Larkin, W., 2003. “Relationships between Trauma and Psychosis: A Review and Integration,” British Journal of Clinical Psychology 42, pp. 331–353.

Mueser, K. T., Rosenberg, S. D., Goodman, L. A., and Trumbetta, S. L., 2002. “Trauma, PTSD, and the Course of Severe Mental Illness: An Interactive Model,” Schizophrenia Research 53, pp. 123–143.

Mueser, K. T., Lu, W., Rosenberg, S. D., and Wolfe, R., 2010. “The Trauma of Psychosis: Posttraumatic Stress Disorder and Recent oncet psychosis,” Schizophrenia Research 116, pp. 217–227.

Read, J. and Argyle, N., 1999. “Hallucinations, Delusions and Thought Disorder among Adult Psychiatric Inpatients with a History of Child Abuse,” Psychiatric Services 50, pp. 1467–1472.

Roe, D. and Lachman, M., 2005. “The Subjective Experience of People with Severe Mental Illness: A Potentially Crucial Piece of the Puzzle,” Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences 42 (4), pp. 223–230.

Roine, E., 1997. Psychodrama: Group Psychotherapy as Experimental Theatre – Playing the Leading Role in Your Own Life, London: Jessica Kingsley Publishers.

Schacht, M., 2007. “Spontaneity-Creativity: The Psychodramatic Concept of Change,” in: C. Baim, J. Burmeister, and M. Maciel (eds.), Psychodrama: Advances in Theory and Practice, New York: Taylor and Francis, pp. 21–40.

Schur, E. M., 1971. Labeling Deviant Behavior: Its Sociological Implications, New York: Harper and Row.

Shaw, K., McFarlane, A., Bookless, C., and Air, T., 2002. “The Aetiology of Postpsychotic Posttraumatic Stress Disorder Following a Psychotic Episode,” Journal of Traumatic Stress 15, pp. 39–47.

Shulman, L., 2006. The Skills of Helping Individuals, Families, Groups, and Communities (5th edition), Belmont, CA: Thomson Brooks/Cole.

Vieira, F. and Risques, M., 2007. “Psychodrama and Psychopathology: Purposefully Adapting the Method to Address Different Pathologies,” in: C. Baim, J. Burmeister, and M. Maciel (eds.), Psychodrama: Advances in Theory and Practice, New York: Taylor and Francis, pp. 247–260

Wahl, O. F., 1999. “Mental Health Consumers' Experience of Stigma,” Schizophrenia Bulletin 25 (3), pp. 467–478.

Whitaker, D. S., 2001. Using Groups to Help People (2nd Edition), New York: Brunner-Routledge.

Yanos, P. T., Roe, D., and Lysaker, P. H., 2011. “Narrative Enhancement and Cognitive Therapy: A New Group-Based Treatment for Internalized Stigma among Persons with Severe Mental Illness,” Journal of Group Psychotherapy 61 (4), pp. 577–595.