טיפול קצר מועד בפעוטה פוסט טראומטית עקב טיפול רפואי - נ…

"אימא, הו אימא, חבקיני חלש"

נירה שחף; מטפלת בתנועה, מדריכה, פסיכותרפיסטית דינמית, קוגניטיבית-התנהגותית, מטפלת בטראומה PE ו-SE ובסכמה תרפיה.
nira2shahaf@gmail.com

"טראומה יכולה לחסום או ליצור. זה נכון למדי. הדבר תלוי באופן ההתמודדות עם טראומה. איך כל אדם התמודד עם הנסיבות הטראומטיות. היא יכולה להיות יצירתית כשם שהיא יכולה גם להיות סימפטומטית. התוצאה של חוויה טראומטית יכולה להיות יצירתית ולאחרים היא יכולה להיות מעכבת וחוסמת..."(ג'ויס מקדוגל, בתוך מולינו, 2011)

הטראומה המתרחשת ומתקיימת בגוף-נפש מסקרנת ומאתגרת אותי. בשנים האחרונות אני לומדת גישות מגוונות לטיפול בפוסט-טראומה בגילים שונים, נחשפת אליהן ומשתמשת בהן. העבודה הטיפולית עם ילדים מחייבת גישה אינטגרטיבית (שילוב של יותר מגישה אחת בטיפול), גישה התואמת את שאיפתי הטיפולית.

אציג מקרה של טיפול קצר מועד בסיון, פעוטה פוסט-טראומטית בעקבות טיפול רפואי. הטיפול התקיים במרפאה להפרעות חרדה בפעוטות וילדים שבמרכז "חוסן" ברמת חן בניהולה של ד"ר לילך רחמים, והוא חלק ממחקרה של ד"ר רחמים, המנסה לבדוק איזה טיפול קצר מועד הוא היעיל ביותר לפעוטות פוסט-טראומטיים בעקבות טראומה חד-פעמית כגון תאונה, נשיכה, טיפול רפואי ועוד.

אבחנה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD – Post Traumatic Stress Disorder) בפעוטות וילדים לפני גיל בית ספר - עד שלהי המאה התשע עשרה לא הכירו בהפרעות נפשיות בילדים, ורק בתחילת המאה העשרים החלו להבין שהפרעות אצל ילדים שונות מאצל מבוגרים ולהתייחס אליהן בנפרד. הפנומנולוגיה של חרדה אצל ילדים, לדוגמה, שונה מביטוייה במבוגרים. מבוגרים יבחרו פעמים רבות בהימנעות, ואילו אצל ילדים יופיעו התנהגויות מתנגדות והתפרצויות זעם במצבים שאין אפשרות להימנע. מתוך כך החלה להתפתח ההכרה שהביטויים והסימפטומים של ילדים במצב פוסט-טראומטי שונים מאלו של מבוגרים.

טראומה בפעוטות מוגדרת כמצב שבו הפעוט חשוף או עד, עדות ראייה או שמיעה, לאירוע שיש בו איום לשלמותו הפיזית או הנפשית, שלו או של ההורה או הדמות המטפלת בו (caregiver) (Pynoos, 1990).

בספר האבחנות Zero to Three ; DC: 0-3R מפורטים אינדיקטורים התנהגותיים וביטויים התפתחותיים של המצוקה הטראומטית בילדים בני אפס עד שלוש. הם חלופיים לקריטריונים של ה-DSM שאינם רגישים ואבחנתיים דיים. הפעוט יאובחן ב-PTSD אם מתקיימים בו הקריטריונים הבאים יותר מחודש:

• חוויה מחדש (לפחות סימפטום אחד) - משחק פוסט-טראומטי, היזכרות חזרתית וחודרנית של האירוע הטראומטי לא במשחק, סיוטי לילה חוזרים, מצוקה פיזיולוגית, ואפיזודות של פלאשבק או דיסוציאציה.
• עוררות (לפחות שני סימפטומים) - הפרעות שינה, קושי להתרכז, דריכות יתר, תגובות בהלה מוגזמות, אי-שקט/רגזנות.
• אדישות בתגובתיות (numb) או סימפטומים הקשורים בהישגים התפתחותיים (לפחות סימפטום אחד) - עלייה בנסיגה החברתית, טווח רגשי מצומצם, ירידה בולטת בעניין בפעילויות משמעותיות, ומאמץ להימנע מכל מה שמזכיר את הטראומה.
• רגרסיה בכישורים ובהישגים התפתחותיים (לפחות סימפטום אחד) – למשל גמילה מחיתול או חזרה להרגלים קודמים כמו שימוש במוצץ.
• תוקפנות חדשה או פחדים חדשים.

ליברמן (Lieberman, 2005) טוענת שפעוטות וילדים בגיל טרום בית ספר שנחשפו לאירועים טראומטיים מבטאים מגוון רב של מצבים פיזיים ונפשיים שעלולים להשפיע על מסלול התפתחותם הנורמלי. לטענת טר (Terr, 1988), ילדים צעירים ופעוטות קולטים וזוכרים אירועים טראומטיים. בתנאים תקינים הזיכרונות אינם מודעים (implicit), אך במקרים טראומטיים פעוטות בני שלוש ויותר בזמן האירוע זוכרים ומשמרים פרטים חיים מהאירוע הטראומטי במשך כמה שנים.

טר (1991Terr, ) מבחינה בין שני סוגי טראומה. האחד אירוע יחיד מובחן ומטלטל – תאונת דרכים, מוות, הליך רפואי, אסון טבע ועוד. השני אירוע חוזר ונשנה הנעשה לצפוי, כמו אלימות בבית והתעללות במשפחה, שעם הזמן משנה את דרכי התפיסה, את הפרשנות ואת התגובה של הילד. זוהי טראומה מורכבת (complex trauma). בשני הסוגים המטרה הטיפולית היא הפחתת הסימפטומים והפתולוגיה, והחזרת הפעוט במהירות האפשרית למסלול התפתחות טוב ולחיים של הנאה, משחק, למידה וחקירה. מהירות זו חשובה כדי להפחית את ההשפעה של השינוי בעקבות מהטראומה, על כל מהלך ההתפתחות בכל הצירים וההיבטים שלה. לכל סוג טראומה התערבות ומשך שונים. המחקר עוסק בטראומה כאירוע יחיד או אירועים חוזרים.

כל אחד חווה טראומות במהלך החיים. ברוב המקרים ההתאוששות ספונטנית והביטויים ההתנהגותיים והרגשיים האופייניים לטראומה חולפים בהדרגה באופן ספונטני. אירועים שונים יכולים להיחוות כטראומטיים אצל פעוטות, ואז הם עלולים לפתח PTSD. אחד מהם הוא הליך רפואי.

פעוטות וילדים צעירים עוברים הליכים רפואיים, ובכללם בדיקות וטיפולים רפואיים לא נעימים, חודרניים ומלווים בכאב ובפחד. חלקם יפתחו PTSD. ממצאים מראים שילדים שעברו מחלות המאיימות על חייהם, ניתוחים, השתלות, חלו בסרטן, נפגעו מכוויות ועוד פיתחו PTSD. האופן שהילד תופס את מחלתו ואת ההליך הרפואי הוא אחד הגורמים המשפיעים על מידת הסיכון שלו לפתח PTSD. לצד תמיכה משפחתית ו-PTSD להוריו. תפיסתו של הילד מושפעת ומתווכת על ידי המבוגרים, ותהליכי החלמתו תלויים בין היתר בתפיסת האירועים, בתמיכה המשפחתית ובהתפתחותה של פסיכופתולוגיה הורית לעומת חוסן הורי. המשמעות שהילד מקנה למחלה או להליך הרפואי היא תוצר של התפתחותו האישית ואופן הבנתו את התפקיד שממלאים הצוות והוריו בטיפול הרפואי. לדוגמה, ילד שהוריו מאשרים טיפול רפואי מכאיב והצוות וההורים משתתפים בהליך עצמו יכול לתפוס את הצוות כמתעלל ואת ההורים כשותפים (Rachamim et al., 2015). גם האופן שבו ההורים תופסים את המחלה, את ההליך הרפואי ואת הסבל הכרוך בהם משפיע על התגובות הפוסט-טראומטיות של ילדיהם (Stuber & Shemesh, 2006). מכיוון שההתייחסות והמשמעות הן סובייקטיביות ומושפעות מאוד מתפיסת ההורים, ייתכן שילדים יחוו את המחלה או את ההליך הרפואי כמפחידים ומסכני חיים, והדבר ישפיע על תגובותיהם לאחר מכן ועל התאוששותם (Saxe et al., 2003).

ויניקוט (2009) מציין שבניית אינטגרציה, פרסונליזציה וריאליזציה הן משימות ההתפתחות החשובות בראשית החיים. הוא מבחין בין שתי קבוצות של חוויות המסייעות לנטייה הטבעית של האישיות לנוע לכיוון אינטגרציה ופרסונליזציה. קבוצה אחת היא הטכניקה שבה מטפלים בתינוק: מחממים אותו, מחזיקים אותו, רוחצים אותו, מנענעים אותו ונותנים לו שם. כל אלו מסייעים בהשגת האינטגרציה והפרסונליזציה (עצמיות – person). הקבוצה השנייה היא חוויות יצריות מתוך הגוף והתנסויות רגועות חוזרות ונִשנות של הטיפול הגופני. אלו עוזרות לווסת ולארגן את החוויות היצריות החריפות, וכך לאפשר ולסייע לתחושת העצמיות שנמצאת בגופנו להתפתח. דברים אלו מדגישים את מידת ההרס הפוטנציאלי של הטראומה הרפואית ואת חשיבות ההתערבות המיידית. הריאליזציה, לדברי ויניקוט, היא חלק מתהליך ההתפתחות הנורמלי, והדיסוציאציה נמצאת לצד האי-אינטגרציה, ושתיהן מצבים טבעיים וראשוניים. "בילדות מופיעה הדיסוציאציה, למשל, במצבים שכיחים כגון סהרוריות, בריחת צואה, בצורות מסויימות של פזילה וכיוצא באלה" (ויניקוט, 2009). לדבריו, ההישג ההתפתחותי הוא חוויות שבהן הדיסוציאציה מפסיקה. הדבר יתרחש רק במפגש עם האחר.

הטיפול
אבחנה
פסיכיאטרית ופסיכולוגית ילדים אבחנה את סיון[1] עם PTSD בעקבות טיפול רפואי בבית חולים. עוד ציינה הפסיכיאטרית שהקשר בין סיון לאם הוא under involved ומאופיין במיעוט פניות של סיון אל האם ופחות הצעות מהאם לעזרה. דפוס התנהגותי ורגשי זה מתיישב עם ההיסטוריה של סיון, פעוטה שאומצה בגיל שנתיים ושלושה חודשים לאחר שגדלה בבית יתומים מגיל שלושה חודשים. ככל הנראה היא למדה לשרוד ללא מענה מותאם של מבוגר פנוי וקשוב. האם, טינה, מתאימה ומגיבה להתנהגותה של הפעוטה. מכיוון שהטיפול ממוקד בטראומה הרפואית, נושא זה לא היה מטרת ההתערבות הטיפולית.

אנמנזה
סיון בת ארבע שנים ושלושה חודשים בעת האבחון, אומצה על ידי טינה, חד-הורית מצפון הארץ, כשהייתה בת שנתיים ושלושה חודשים מבית יתומים בחו"ל שבו שהתה מגיל שלושה חודשים. למדתי שטינה מסורה, לומדת, מושקעת ומשתדלת להתאים את עצמה לשלבי ההתפתחות ולצרכים של סיון. טינה סיפרה שסיון בחרה בה לאחר שדחתה שתי משפחות שרצו לאמצה וסירבה ללכת אתן. לא ברור אם נגמלה מחיתולים בבית היתומים. אף שדווח לאם שנגמלה היא פגשה אותה כשהיא בחיתול, וגם לנסיעה הארוכה לארץ נשלחה בחיתול – "בשביל הנסיעה". בארץ הייתה סיון זקוקה לחיתול, אך ביוזמתה הסירה אותו כחודש לאחר השתלבותה בגן. זהו שלב שבו היא עדיין אינה יודעת את השפה, חווה עולם חדש וזר, אישה שכמעט לא מוכרת לה מטפלת בה, וכבר ניכרים כוחות החיים וההתפתחות שיופיעו וישרתו את סיון בהתמודדויותיה.

במחצית השנה הראשונה של השהות בארץ ניכרת השתלבות מוצלחת בגן התואם לגילה, וטינה מתארת פעוטה שמחה וסקרנית, היוצרת קשר עם הגננת, עם חברות בגן ועם משפחתה של האם. אך לצד זה התגלו בעיות במערכת ההפרשות, שהתבטאו בבריחת שתן בלתי נשלטת, בכאבי בטן סביב הצורך ביציאות, מלווים בשלשולים ובחום גבוה שהצריכו אשפוזים חוזרים. הועלו כמה השערות רפואיות, למשל שעדיין לא הסתגלה לשינוי התזונתי. הוחלט על התערבויות טיפוליות שלא הובילו לשיפור.

לאחר זמן שבו לא הצליחו למצוא את הסיבה לבעיות, שבמהלכו אושפזה סיון שוב ושוב בבית חולים עקב חום גבוה, שלשולים חוזרים והתרטבות משתן למרות שימוש רב בשירותים, הגיעו הרופאים למסקנה שאחת הכליות אינה פועלת כשורה ושיש דפורמציה בארגון ובמבנה של האיברים בבטנה. הדבר גרם ללחץ וכאב, והיא לא הצליחה לרוקן את שלפוחית השתן. בניסיון לשמור על הכליות שלה החלו לעשות קטטריזציה על ידי החדרת צינור מהשופכה עד לשלפוחית השתן (תמונה 1). הדבר נעשה ללא סדציה (הרדמה), ובגלל הכאב והחרדה החלה סיון להתנגד והפעולה נעשתה תוך כדי הפעלת כוח ובכפייה. הסיטואציה הלכה והחריפה, והחמירה את מצבה הנפשי של סיון. בהמשך היא נותחה לשם יצירת חור קטן בבטנה שבו הותקן שסתום המכונה "מיקי", שמאפשר לרוקן את השתן מגופה בשעות קבועות ביום.

האם עזבה את בית החולים בעקבות הטיפול, שהתעלם לדעתה מצרכיה הרגשיים של סיון, ועברה לבית חולים אחר, שבו הובטח לה שבכל הליך שייעשה ינסו להימנע מכאב. אך הרגרסיה וההחמרה התמידו. סיון חזרה לעשות את צרכיה במכנסיים במשך היום והלילה, ואף בשעת הרחצה באמבטיה, וסירבה להשתמש בשירותים. הופיעו קשיים בהירדמות, יקיצות רבות בלילה ובכי רב מתוך שינה. האם דיווחה גם על משחק רפטטיבי הכולל בדיקות למיניהן: דם, לחץ דם, בדיקת רופא וזריקות, דבר שנצפה גם באבחון. מבחינת התפתחות השפה סיון דיברה לא ברור, וניכר שהיא עדיין לא רכשה את ההיגוי, אוצר מילים גדול ויכולת לבנות משפטים. עם זאת, היא דיברה וטינה תיווכה.

תמונה 1: הקטטר

ההתערבות הטיפולית
המטופלים במחקר מופנים באופן אקראי לפרוטוקול דינמי או ל-CBT. בשני המסלולים מתקיימים 15–17 מפגשים: כשבעה עם הורה ופעוט יחד וכשמונה מפגשים עם ההורים. אלה מתקיימים לסירוגין בהתאם לתפיסה הדיאדית. את הפרוטוקול הדינמי בנו ד"ר רחמים וד"ר מירוצ'ניק.

סיון וטינה הופנו לטיפול דינמי.

ההתערבות הטיפולית בגישה הדינמית מבוססת על הטיפול הדיאדי ועל "טיפול במשחק ממוקד-בילד" (CCPT – Child-Centered Play Therapy) שפיתחה אקסליין, שמשתייכת לגישה הרוג'ריאנית. השלבים בטיפול מובחנים על ידי דפוסי ההתנהגות או התֶמות שמופיעים בתדירות גבוהה במהלכם. רוג'רס (Rogers, 1951) הניח שבאדם יש יכולת אינהרנטית להבראה, ועל הטיפול לאפשר את התנאים להחלמה. הוא ראה במימוש עצמי את מטרת האדם בכל גיל, מילדות עד זקנה. אקסליין (1968) אומרת שהילד אינו צריך להבין שיש לו בעיה כדי להבין שהוא יכול להרוויח מטיפול. גישתה של אקסליין למשחק שונה מגישתו של ויניקוט. לדעתה אין צורך לפרש מכיוון שזה מסיט את הילד מהאזור הרגשי לאזור הקוגניטיבי, ואז הוא עסוק בציפיות ממנו וסוטה מהמטרה – מימוש עצמי.

• אתאר בקצרה את הנושאים שהופיעו בהתערבות הטיפולית:
• במשך חמש הפגישות הראשונות, כלומר עד הפגישה העשירית במניין הכולל, בלט המשחק הרפטטיבי של סיון, והופיעו בו אותם אלמנטים שתיארה האם ואשר צוינו באבחון. אלו הם סימפטומים של פוסט-טראומה.
• בפגישה השנייה הכריזה סיון במפתיע כי היא רוצה לשירותים. כשחזרה ציינה כשעיניה בורקות, "אני אמיצה", וסימנה בידה אגרוף כלפי מעלה, אות ניצחון על שהתגברה, העיזה והצליחה. משלב זה היא חזרה להשתמש בשירותים.
• בפגישה הרביעית דמיינה סיון אריה מפחיד הנמצא בחדר ליד הדלת. היא ביטאה בגופה את הפחד ואת התמודדותה אתו תוך כדי גירושו מן החדר כשאני מצטרפת אל התנועה ואיכותה.
• סיון ציירה את הפחד ואולי גם את הכעס תוך כדי ביטוי קולי עוצמתי (תמונה 2).

תמונה 2: פחד וכעס

• סיון רצה מחוץ לחדר הטיפולים, התחבאה בשירותים, נהנתה והתרגשה ממשחק המחבואים והחיפוש "איפה סיון?" – משחק ששיחקה בו גם בבית עם טינה. באחת הפגישות היא התחבאה בשירותים וקיבלה מכה. זה היה רגע שבו סיון התמסרה לטינה. היא פנתה אליה בגופה והתחפרה בחיקה, אט-אט התרפו גופה ושריריה, והיא נרגעה כשהיא נאספת בחיקה של האם וגופה מקבל את צורתו. היא מתמסרת ל"מערך הקשר המעטפתי-חיקי (גוף עצמי בתוך מעטפת הורית חיקית)", מושג שפתחה יונה שחר-לוי (2001, עמ' 29). עוברת בי מחשבה שמתרחש תיקון לתהליך ההתקשרות ביניהן, תהליך שנמצא בבנייה אך ספג טלטלה בעקבות חוויית הכאב המשתחזר שהאם לא מצליחה למנוע.
• מופיעים ריקודים קצרים בקצב מהיר מלווים בקולות צהלה שבהם שימוש רב בקינספרה ובמרחב החדר. ניכרים בהם חופש והנאה מהתנועה והמרחב. אלו חוויות הפוכות לשיתוק ולצמצום שהם חלק מ-PTSD.
• בפגישה טינה ואני ישובות זו מול זו כשהמרחק בינינו כשני מטרים, סיון בינינו בתנוחות ותנועות אופקיות. היא נשכבת במרכז המרחב בינינו, מתגלגלת לכיוונים שונים, ולרגעים מביטה לעברנו מזוויות שונות, מתנועעת ומשתכשכת. המרחב משתנה עבורי תחושתית, ונחווה כמרחב מחזיק בעל איכות פיזית. חשבתי שסיון מגיבה למרחב הפיזי והנפשי שפתחנו לה טינה ואני. אין זו הפעם הראשונה שעובר בי הרהור: איזו ילדה זו סיון! אילו חושים, תושייה, תבונה וכוח חיים יש בה.
• סיון מתיישבת על בובה, נעה עליה ומכה אותה, מעיפה אותה באוויר. שתינו מופתעות מהסצנה. עולה שאלה: האם סיון סיפרה מידע מעברה הינקותי או שתיארה את החוויה הטראומטית של הכנסת הקטטר לגופה בכפייה?
• במהלך אחת הפגישות סיון רוקדת ומתנועעת בפראות, ולפרקים מופיע זעם עצור בגופה; פריקה, בשפתו של פיטר לוין ובשפתם הטבעית של ילדים (לוין [1996] פיתח את ה-Somatic Experience, והוא טוען שטראומה מציפה את מערכת העצבים, ולכן שחרור של שרידי הטראומה שנותרו במערכת העצבים יוביל לשחרור מתופעות פוסט-טראומטיות. הוויסות הוא תנועה בין כיווץ לרוגע, ולא מצב של הרפיה מוחלטת. הפריקה לשם ויסות מערכת העצבים היא גופנית, חושית, נפשית, תנועתית: בכי, פליטה של חום, רעד וכדומה). לאחר כמה דקות הצעתי לטינה לאסוף אותה אל גופה. היא עטפה אותה וספגה את תנועות ההדיפה של גפיה – מעין מכל מווסת לתנועה ולרגשות עוצמתיים (הפעם פורג'ס לוחש באוזניי: לאפשר הרגעה של מערכת ההישרדות בתוך מערך ההתקשרות. על פי פורג'ס [Porges, 2001] והתאוריה הפוליווגלית, אצל יונקים מפותחים יש אפשרות הקודמת לפעולת "הילחם או ברח", והיא "מערכת העצבים החברתית" [SNS – Social Nervous System]. מדובר בהיררכיה מבחינת מערכת העצבים לשם הישרדות: פנייה לדמות משמעותית שמספקת ביטחון, הגנה וקביעות בעת הצורך. כאשר אין מענה בתוך מערך ההתקשרות, האורגניזם יפעיל לשם הישרדותו את האפשרות הבאה של מערכת העצבים – "הילחם או ברח"). סיון נרגעה אט-אט בזרועותיה של טינה.

בד בבד במציאות חלה הטבה בכל הפרמטרים:

• התרוקנות רק בשירותים כשסיון מזהה ומציינת שהיא צריכה.
• סדירות ביציאות במהלך היום וללא יציאות או התלכלכות בלילה.
• בהדרגה פוסקת עשיית הצרכים במי האמבטיה.
• שינה רצופה עם הפחתה בסיוטים עד הפסקתם.
• רגיעה כללית, מגמת הפחתה בבכי ובאי-שקט עד היעלמותם.
• במפגש השישי עם סיון, וה-12 במניין הכולל, הופיע משחק שונה מבחינת תוכנו וללא רפטטיביות. סיון ערכה פיקניק וחילקה לשלושתנו אוכל. היא נחלצה מהמשחק החזרתי הפוסט-טראומטי.
• לקראת סיום ההתערבות הטיפולית והלאה ניכרת התפתחות שפתית, פריצה ברכישת השפה מבחינת עושר, מבנה ושליפה.

כאמור לעיל, התגובה הפוסט-טראומטית עוצרת תהליכי התפתחות. הטיפול משחרר משאבים נפשיים, מוביל להתפתחות ומחזיר למסלול של בריאות. במפגש עם הפסיכיאטרית לאחר סיום הטיפול נמצאה סיון ללא PTSD. הטיפול הסתיים בהצלחה.

מעקב
המחקר מקיים מפגשי מעקב אחרי שלושה חודשים, שישה חודשים ושנה. בשיחת טלפון לאחר חודש דיווחה האם על שימור השיפור. סיון נרשמה לגן חדש – "של גדולים", טרום-חובה. לאחר כחודשיים אושפזה סיון לניתוח מתוכנן לשם הוצאת הכליה הפגועה ושינוי מיקום ה"מיקי" כדי להקל עליה ביום-יום. היא שוחררה מוקדם מהמתוכנן, אחרי שלושה שבועות, בזכות מהירות ההחלמה.

החמרה
במפגש מעקב לאחר שלושה חודשים דיווחה האם על רגרסיה חמורה. היא סיפרה שסיון לא חזרה לעצמה לאחר הניתוח, והיא מתקשה להיפרד בגן. האם תיארה שני אירועים קשים בעת החלפת ה"מיקי". אחת לשלושה שבועות יש להחליף את ה"מיקי" בבית חולים כדי למנוע זיהום. ההחלפות היו מלוות בכאב, וההרדמה לא הועילה. סיון החלה לפחד מבית החולים. באירוע הראשון היא סירבה להחלפה, והפרוצדורה נעשתה בכפייה: ארבעה אנשי צוות אחזו בגפיה, והאם שיתפה אתם פעולה והפעילה לחץ על בטנה כדי שלא תזוז. לשם החזקה של ילדה קטנטונת ורזה נדרשו חמישה מבוגרים. כאשר הגוף במצב של "הילחם או ברח" יש לו יכולות יוצאות דופן המשרתות את הצורך בהישרדות. סיון בכתה כל הדרך הביתה והמשיכה לבכות גם בבית.

בהחלפת ה"מיקי" הבאה סיון כבר צרחה כל הדרך שאינה רוצה לבית החולים. כשהגיעו היא הסכימה לעלות ואף לצייר לפני שהוזמנה לחדר הטיפולים, אך סירבה להיכנס ולשתף פעולה. לאם הובטח שיגדילו את כמות חומר ההרדמה כדי שסיון לא תרגיש כאב, אך גם הפעם הפרוצדורה הפכה למאבק קיצוני כשסיון בוכה, צורחת, הודפת ובועטת בגפיה, בהתנגדות גופנית מרבית. כאשר הצוות ביקש את עזרת טינה היא סירבה, לעומת הפעם הקודמת שבה עזרה להם. כעת היא נקטה עמדה, והסבירה שאינה רוצה שסיון תקשור אותה לזה. אך המצב שוב יצא משליטתה. אחת האחיות שחשבה שסיון זקוקה לשליטה החליטה שמן הראוי שסיון תראה את פעולת ההחלפה למרות סירובה של טינה. סיון נבהלה, זזה וגרמה לטפטוף דם, והדבר עורר בה בהלה. כשהסתיים ההליך סיון רעדה בכל גופה עד שלא הייתה מסוגלת לעמוד על רגליה. אז גם התברר לטינה שלא הוסיפו חומר הרדמה, מכיוון שכבר השתמשו בכמות המרבית המותרת לפי משקל הגוף. אף שידעו זאת מראש לא דיווחו לה ולא שינו דבר. טינה וסיון חזרו הביתה מותשות. סיון חזרה להימנע מעשיית צרכים בשירותים, עשתה כמה פעמים ביום במכנסיים, ובלילה לפחות שש פעמים, הופיעו קשיי הרדמות, קשיי שינה והתעוררויות רבות. שוב ושוב ביטאה סיון פחד מדם. היא נעשתה עצבנית וחסרת שקט וביטאה כעס כלפי טינה: "אימא, את מעצבנת". הופיעה כסיסת ציפורניים, חזרו המשחקים הרפטטיביים שתוכנם בית חולים, רופאים, בדיקות דם, בדיקות לחץ דם, חבישות, ומשחק שבו תינוק בוכה: "צריך לעזור לו כי כואב לו, הוא פוחד, צריך לקרוא לרופא". סיון לא רוצה לנסוע לבית החולים כשיש תקלה ב"מיקי" כי היא פוחדת. ניכר ששתיהן מותשות מהמעגל שנקלעו אליו של חוסר שינה, דריכות ופחד רב בין החלפה להחלפה. הופיעו קשיים להיפרד מהאם בגן, אך לצד זה הצליחה סיון להשתלב.

הוחלט להחזירן לטיפול בהתאם להסכם, ולפיו במקרה של אי-הצלחה בשיטה אחת מופנים לטיפול בשיטה האחרת.

טיפול PE
חשיפה ממושכת (PE – Prolonged Exposure) היא טיפול פרטני המשתייך לשיטה הקוגניטיבית-התנהגותית. פיתחו אותו פרופ' עדנה פואה ואחרים 1994)) לטיפול במבוגרים. בתחילה הופעלה השיטה בטיפול בנפגעות תקיפה מינית, ואחר הורחבה גם לנפגעי טראומות אחרות. הטיפול ב-PE נחקר רבות, הוא מבוקר ונמצא בעל יעילות גבוהה של 85 אחוזי הצלחה. הוא מוכר ונמצא בשימוש בצבא האמריקאי. נקש ואחרים (Nacasch et al., 2005) מדווחים על הטמעתו באופן נרחב בישראל ועל יעילות השיטה בטראומת טרור וקרב, וגם בטראומות אחרות.

שיטת PE מתבססת על תאוריית העיבוד הרגשי של פואה וקוזאק. היא עוזרת בעיבוד החוויה הטראומטית, דרך איזון בין מעורבות-יתר והצפה, לחוסר מעורבות וניתוק, ומקנה הרגשת שליטה. הנרטיב הטראומטי עובר תהליך של הבניה מחדש, אגב ארגון והרחבה של הסיפור, שכן התהליך מאפשר היזכרות בפרטים ובמידע נוספים. השיטה מסייעת להתמודד עם החרדה בדרך ישירה ומבוקרת באמצעות שני סוגי חשיפה: בחיים ובדמיון. חשיפה מוצלחת מחייבת מעורבות רגשית עם זיכרון הטראומה.

זהו פרוטוקול טיפולי קצר מועד של כ-15 מפגשים, שמורכב מארבע מודולות (יחידות טיפול בעלות מטרות ונושאים מסוימים): 1. שלב פסיכו-חינוכי ותכנון הטיפול; 2. הרפיות; 3. חשיפות; 4. מניעת הישנות וסיום הטיפול. מספר הפגישות בכל מודולה מותאם על פי המאפיינים הייחודיים למטופל.

לפני כמה שנים הותאם הפרוטוקול לילדים ומתבגרים (Gilboa-Schechtman et al., 2010). המודולות בפרוטוקול מותאמות מבחינת תכנים ואמצעים למאפייני הגיל וההתפתחות. לאחרונה התאימו רחמים ואחרות (Rachamim et al. 2015) את הפרוטוקול לפעוטות וילדים בגיל טרום בית ספר. מבנה הטיפול דיאדי – הורה והורה-ילד לסירוגין.

הפרוטוקול מתבסס על ההנחות הבאות, שחלקן עומדות בבסיס הגישות הקוגניטיביות-התנהגותיות:

1. חשיבה וקוגניציה - ילדים יכולים לחשוב את מחשבותיהם, ואפשר לשלב בטיפול עבודה על דפוסי קוגניציה והתנהגות בהתאם לצורכיהם ולשלבי התפתחותם, אפילו עם בני שלוש וארבע (Ronen, 1992).

2. ילד שונה ממבוגר בסוגי הקשיים ובפנומנולוגיה שלהם.

3. הנחת יסוד בטיפול CBT היא שהמטפל והמטופל הם צוות שוויוני שפועל למען רווחתו של המטופל, ויש ביניהם שיתוף פעולה הכולל עמדה אקטיבית ושוויונית של המטפל והמטופל. הילד מגויס להיות שותף בתהליך הטיפולי מתוך התאמת ההסבר לגילו ולהתפתחותו. שילוב ההורה בטיפול נובע בין היתר מעמדה זו.

4. שילוב ההורים בטיפול מתוך הכרה בחשיבות העבודה הישירה אתם כסוכני שינוי, כמשאב טיפולי וכקו-תרפיסטים. אסתר כהן (2007) מצביעה על תימוכין מחקריים רבים בנוגע לתרומה הפוטנציאלית של ההורה ושל שיקום הקשר שלו עם הילד לשם טיפול בבעיותיו של הילד. הטיעונים לשילוב ההורה:

• ההורה הוא הדמות המרכזית והמשמעותית לילד, לכן יתרום לשינוי ויזרז אותו. אופן החשיבה ודרכי ההתנהגות של ילדים מושפעים מסביבתם. ילדים קטנים, ובעיקר פעוטות, מושפעים מהוריהם. למשל, ילדים לומדים ממודלים בסביבתם אילו גירויים לפרש כמאיימים וכיצד להגיב אליהם. ההתערבות היא בתוך הקשר הטבעי לילד, מה שהוביל לבחירה במבנה הדיאדי של הטיפול.
• במהלך הטיפול ההורה ירכוש, ילמד ויפתח כישורים ויכולות לעצמו, שאותם יוכל ליישם ולהכליל בתחומים נוספים ובהתמודדויות אחרות.
• הטיפול צריך להתייחס לקשר בין ההורה לילד. יש להבין שייתכן שטראומה עקב התערבות רפואית יכולה להשפיע על יחסי הורה-ילד ועל ההתקשרות בגלל האופן שבו תופס הילד את ההורה: אִכזב כי לא היה מקור להגנה וביטחון, היה שותף בהחלטה להכאיב ולעתים אף בהכאבה עצמה, או שניהם. לכן השתתפות אקטיבית של ההורה תסייע בבניית קשר בטוח ותאפשר התמודדות עם הטראומה של הפעוט.
• ייתכן שגם ההורה סובל מ-PTSD בעקבות המחלה או ההליך הרפואי, והטיפול בו יחזיר לילד הורה פוטנטי עם תחושת מסוגלותו משוקמת, וממילא יתרום להחלמתו.

5. התאמת התקשורת לשפתם של ילדים – משחק ויצירה. מכיוון שמשחק הוא אמצעי תקשורת עיקרי של ילדים וגורם מרכזי בהתפתחותם, תאוריות טיפול למיניהן רואות בו כלי טיפולי ומיטיב. גם הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי רואה בו אמצעי לקשר ולביטוי מיטבי של ילדים. המשחק הוא דרך להתאמת שפת הטיפול לשפת המטופל-הילד, ליצירת קשר, ואפשר להיעזר בו לשם הסברה ויישום של מונחים בסיסיים. בטיפול בטראומה החשיפה הממושכת היא בדרך כלל במשחק, בציור או בכלי הבעה אחר (אצל מבוגרים, לעומת זאת, זה נעשה בדיבור). בשונה מהגישות הפסיכודינמיות וההומניסטיות, אין ניסיון לפרש סימפטומים ולייחס להם משמעות סמלית של תכנים לא מודעים. הפירוש שלהם אינו במוקד הטיפול, אבל מכיוון שהמטרה הסופית של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי היא שיפור במצבו של המטופל וחזרתו למעגל החיים, הרי שמשחק תואם גיל המערב הנאה, סקרנות ושינוי הוא גם סימן שהילד חזר ליהנות, להתנסות, לחקור, ללמוד, להמציא ולהתפתח.

6. שיעורי בית – בין הפגישות יש להתאמן יום-יום בלמידה ובהתנסויות שהתקיימו בפגישות לשם יצירת התרגלות (habituation) לשינויים קוגניטיביים, רגשיים, פיזיולוגיים והתנהגותיים.

חידוש מפגשי הטיפול
לפגישה הראשונה הגיעה סיון על זרועותיה של האם כשהיא ממררת בבכי. היה ברור שהבכי נובע מסבל גופני. התברר שה"מיקי" הוכנס באופן שלחץ על איבריה הפנימיים והסב לה סבל רב. מכיוון שאי-אפשר לטפל בטראומה רפואית כשאין ביטחון במציאות פעלנו במציאות. פנינו, בשיתוף עם האם, לבית החולים כדי להשיג שינוי בהתנהלותו. הוסבר לצוות הרפואי שלצד הטיפול החשוב והמציל חיים שהם עושים, הם חייבים למצוא פתרון לשם מניעת הכאב כדי להפסיק את החוויות הטראומטיות הנשנות. בבית החולים הוחלט להשתמש בגז צחוק.

הטיפול
פגישה 1: עסקנו בחלק הפסיכו-חינוכי שיש בכל טיפול CBT. הסברתי לטינה על פוסט-טראומה ופירטתי סימפטומים אופייניים: חוויה מחדש של הטראומה – זיכרונות, חלומות או פלשבקים מלווים במצוקה רבה בזמן התרחשותם; הימנעות מכל דבר שמזכיר את הטראומה – מחשבות, רגשות, מקומות, מצבים או אירועים שמעוררים זיכרונות; תגובתיות מופחתת – אובדן עניין בדברים והסתגרות; עוררות מוגברת – קשיי שינה, סף תסכול נמוך, עצבנות ונטייה לבהלה.

נרמלתי את התנהגותה ואת רגשותיה של סיון, והבהרתי שמטרת הטיפול היא הפחתת הפחדים וחזרה לתפקוד ולעניין של לפני הטראומה. הצגתי את מבנה טיפול PE על שני חלקיו העיקריים: חשיפה בחיים – סיון תחווה מצבים והתנהגויות שמהם היא נמנעת כי הם מזכירים לה את הטראומה או מפחידים אותה. אמרתי שבטווח הקצר ההימנעות מקלה וסיון מרגישה יחסית רגועה, אבל לאמיתו של דבר מצבה מחמיר מפני שהיא לא מאפשרת לעצמה להתגבר על הפחדים ורק מגבירה אותם על ידי חיזוק שלילי. שילבנו התערבות לאנקופרזיס. התמונה הקלינית הייתה של ילדה שאינה מצליחה לשלוט ביציאותיה באופן סדיר וקבוע, סובלת מכאבי בטן, נמנעת מהשירותים, בעברה עצירות והימנעות מהתרוקנות. האם הראתה לי סרט מן החודשים הראשונים בארץ ובו סיון נאנקת ומייבבת בגלל כאבי בטן סביב היציאות. מבחינת ההתערבות הטיפולית אין חשיבות למקור התסמין, אם הוא אחד התסמינים של ה-PTSD או שסיון מעולם לא נגמלה, ושמידע על הדפורמציה הגופנית הוסתר מהאם לשם הגברת סיכוייה לאימוץ. הבהרתי שניצור היררכיה של המצבים הללו לפי מידת המצוקה שהם מעוררים, והחשיפה תהיה בתנאים בטוחים; חשיפה בדמיון היא סיפור האירוע המפחיד. סיון תספר את הזיכרון של הטראומה באמצעות דיבור ומשחק.

הסברתי לטינה את הרציונל של החשיפה. כאשר סיון תתעמת עם הזיכרונות והמצבים המפחידים בהדרגה ובסביבה בטוחה יקרו כמה דברים: א. כשמספרים את הזיכרון מתרחש עיבוד רגשי של החוויה הטראומטית ומבינים יותר את מה שקרה; ב. סיון תלמד שאין סכנה לחשוב על מה שקרה ושאין סכנה להרגיש פחד או עצב; ג. סיון תלמד לפחד פחות ממצבים שמזכירים לה את הטראומה; ד. סיון תגלה שהיא מסוגלת להתמודד עם הפחד והחרדה שלה, וכך הרגשתה תשתפר והערך העצמי שלה יגדל; ה. סיון תלמד מתוך ההתנסות הזו שכשהיא מתעמתת שוב ושוב עם המצבים והזיכרונות, הפחדים והמצוקה שלה פוחתים ושום דבר לא קורה. היא תראה ותרגיש שהיא פחות מפחדת ואף שהיא מרגישה יותר ויותר בטוחה בהם. זוהי ההתרגלות – תהליך שבו החרדה יורדת. כאשר סיון או כל אדם אחר נחשפים מספיק זמן ומספיק פעמים למצב מפחיד, אך בתנאי ביטחון, הם מפסיקים לפחד מהמצב לאט-לאט. אדם שהיה מעורב בתאונה כשנהג, אם מיד יחזור לנהוג הכול יהיה תקין, אך אם לא, הוא יפתח פחד מנהיגה שילך ויגדל. אם סיון תגלוש במגלשה ותיפגע, ולא תחזור לגלוש, היא תפתח פחד ותימנע מכך. אם תשוב מיד לגלוש לא תתפתח חרדה. עיקרון זה פועל גם בנוגע לזיכרונות המפחידים. ככל שסיון תיחשף לזיכרונות על ידי דיבור ומשחק הנוגעים לזיכרונות המפחידים והמכאיבים, תתרחש התרגלות, ובמקום להימנע הם יהיו פחות מפחידים. כך תהיה לה שליטה עליהם וכך הם יופיעו פחות בניגוד לרצונה. התנסות חוזרת עם זיכרונות הטראומה תוביל להפחתה בסיוטים, במחשבות החודרניות ובפלשבקים.

הוספתי שבתחילה התהליך הזה יהיה להן קשה. הורים חוששים שלילדיהם יהיה קשה ומכאיב מדי. חשוב לי שתדע שהמחקרים מוכיחים שעוזר לדבר ולספר באמצעות משחק ולצייר את מה שקרה. אם מספרים שוב ושוב הפחד הולך ופוחת. הדבר גם יוצר ארגון של סיפור הטראומה, ולכן מפחית את הסימפטומים עד היעלמותם, כך שהשיטה מעניקה כלים להתמודדות עם הרגשות המפחידים ועוזרת להעלמת הסימפטומים. הסברתי על חשיבות מעורבותה האקטיבית של טינה בטיפול בסיון: לתמוך בה, לעבד יחד אתה את האירוע, לסייע לה בחשיפות ועוד.

עוד לימדתי את טינה הרפיה, והראיתי לה שנשימות יכולות להשפיע על ההרגשה. הכנתי את טינה לפגישה עם סיוון, והפחתי בה תקווה.

שיעורי בית: להתאמן על הנשימות שלוש פעמים ביום.

פגישה 2: טינה מסבירה לסיון באמצעות סיפור ותאטרון בובות את העיקרון הטיפולי להקטנת פחדים שלפיו כדאי לדבר על זיכרון מפחיד כי כך מקטינים את הפחד.

לימדנו את סיון את טכניקת הנשימות באופן התואם את גילה: נשיפה על נר או ניפוח בלון.

שיעורי בית: לספר לסיון את סיפור הרציונל הטיפולי. אימון נשימות.

פגישה 3–4: אספתי מידע מפורט על הטראומה ועל הרגעים הקשים בה. הסברתי ונרמלתי תגובות שכיחות לטראומה. הנגשנו מידע זה באמצעות סיפור והצגה לסיון. המחשנו באמצעות סיפור את העיקרון של הטיפול, שאם היא תספר את האירוע המפחיד הפחד יפחת, עד שהיא תחזור להתנהג כמו שהתנהגה לפניו. שוחחנו עם סיון על מה שאירע בבית החולים לשם זיהוי קוגניציות ורגשות טראומטיים.

פגישה 5–8: חשיפות בחיים. הסברתי לטינה את הרציונל לחשיפות בחיים. במפגש עם סיון הצגנו בפניה סיפור מומחז בעזרת בובות המסביר את הרציונל הזה. בנינו היררכיית חשיפות בחיים – רשימת ההימנעויות מדורגת על פי רמת המצוקה שהן מעוררות:

• חשיפה להפסקת ההצמדה של הרגליים בעת רחצה, ניגוב והלבשה. הסבר והמחשה של מערכת העיכול ופעולתה באופן תואם גיל באמצעות תמונות. זיהוי הסימנים בגופה לפעולת המעיים ולצורך שלה ליציאות שונות.
• חשיפה לשהייה ויציאה בשירותים.

הכנו מד לחץ, המכונה "מד אומץ", משלושה עיגולים: גדול, בינוני וקטן, המייצגים את מידת הפחד והמצוקה. אנו מסבירות לסיון שבתחילת ההתמודדות עם הפחד נמצאים בעיגול הגדול והלב דופק ואולי כואבת הבטן. אם נשארים עם הפחד הוא יֵרד לעיגול הבינוני ואחר כך לקטן, עד שייעלם. כך תראה שלא מסוכן. אם תברח או תתחבא העיגול והפחד יישארו גדולים.

התנסות ראשונה בשתי חשיפות בחיים מתקיימת אתי.

• הצמדת הרגליים – אני פונה לסיון ואומרת שאני מבינה שהיא מצמידה רגליים כשאימא רוצה לנגב ולהלביש אותה כי היא מפחדת בעקבות מה שקרה בבית החולים, אבל אימא רוצה לעזור, ואין סכנה ולא יכאב. אני מזמינה אותה למשחק תנועתי שכולל קפיצות של סגירה ופתיחה של הרגליים המלווה בהשתובבות. אני שואלת אותה אם היא מוכנה לבדוק זאת השבוע ולנסות לעזור לאימא על ידי כך שלא תצמיד את הרגליים. סיון מסכימה ואפילו מדגימה לי. כבר למחרת טינה מודיעה על שינוי שחל לאחר הפגישה.
• שהייה בשירותים – שלושתנו מעצבות את חדר השירותים במרכז "חוסן". בתוך חמש דקות המקום הופך לחדר משחקים, ואנחנו שוהות שם עשר דקות מהנות במשחק, בציור ובסיפור כשסיון ישובה על מכסה האסלה.

בכל אחת משתי החשיפות סיון נשאלת על דרגת המצוקה. היא מסמנת עיגול קטן, ואני מציינת שהנה פחת הפחד בגלל האומץ שלה. בעיבוד אני אומרת לסיון שהנה לא קרה דבר רע ושהפחד פחת.

שיעורי בית: לשהות בשירותים במשך עשר דקות שלוש פעמים ביום. הובהר לטינה שהתרגיל צריך להיות חוויה מהנה ושיש להגיב רק כשסיון מצליחה לשבת או כשיש יציאה, ולהתעלם מאי-הצלחה. המטרה אינה יציאה. סוכם על פרס קטן על כל שלוש מדבקות. תמונות נמסרות לסיון וטינה כחלק מההתמודדות.

במהלך השבוע טינה שלחה אליי תמונה של עיצוב קיר חדר השירותים על ידי סיון. סוכם על פרס קטן על כל שלוש מדבקות.

בשבוע זה הושגו כל היעדים עם תקלות מעטות והושגה שנת לילה רציפה. להפתעתנו הושג יעד נוסף – מתמטי. באחד הימים סיון חזרה מהגן והודיעה שהשיגה שש מדבקות, ולכן עליה לקבל שני פרסים.

בהתאם לצרכיה של סיון אני משלבת משחק, שירה וריקוד לשם שחרור, מנוחה, ביטחון וקשר, לצד עקביות ודבקות בפרוטוקול כדי להביא להבראתה.

פגישה 9–12: חשיפה בדמיון. בפגישה עם טינה בעת ההכנה לחשיפה בדמיון אנו מבינות שטינה סובלת מסימפטומים פוסט-טראומטייים בעקבות שתי החלפות ה"מיקי" הקשות. אנו מחליטות על חשיפה בדמיון בשבילה. בשתי הפגישות היא מספרת את האירועים במשך כחצי שעה בכל פגישה. במהלך השחזור, שמתקיים בזמן הווה, היא מתארת ש"ככפוית שד" השתתפה במשהו שהיא מתנגדת לו בגלל מהירות ההתרחשות ולחץ הזמן שבו פועלים בבית החולים: "לא חשבתי, לא היה לי זמן, הגבתי אוטומטית". היא מבטאת את אכזבתה מבית החולים שאליו עברה מתוך אמון שיתנהלו אחרת: "זה כמו בגידה. אני כועסת. הם גרמו להידרדרות במצבה של סיון". טינה מספרת שהיא תמיד מתקשה לצפות בהחלפת ה"מיקי", מפנה בקביעות את המבט ונמנעת מלראות. היא מציינת שבניגוד לרצונה הראו לסיון את פעולת ההחלפה לפני שהבינה מה קורה, והיא לא הספיקה למנוע זאת. בכאב היא שבה ומספרת שבסיום ההליך סיון רעדה בכל גופה ולא יכלה לעמוד על רגליה. לאחר הפעם הזו הבטיחה לעצמה שהיא לא תשתף פעולה ושלא ייגעו בסיון ללא גז צחוק. לשאלתי מה היה הקשה ביותר לכל אחת משתיהן השיבה שההחלפה שבה סיון רעדה אף על פי שהבטיחו לה שיישמרו מפני כאב על ידי הוספת חומר הרדמה: "היה לי קשה לראות כמה היא סובלת ומפחדת. הסברתי להם שאם היא אומרת שכואב לה אז זה נכון. הם טענו שזה לא כואב". במפגש השני, שבו שחזרה שוב כחצי שעה את סיפור הטראומה, חלה ירידה בדרגת המצוקה שלה.

הכנתי את טינה למפגש החשיפה בדמיון של סיון.

בפגישה עם סיון על חשיפה בדמיון סיון מנסה בתחילה להימנע על ידי החלפת נושאי משחק ועיסוק בחדר. בהמשך היא פונה אליי ואומרת: "את מרגיזה" ומסמנת לעברי unlike. אני אומרת שאני מבינה שקשה לה להיזכר, אבל כשנזכרים לא באמת כואב, ושלבסוף היא לא תפחד. טינה עוזרת מאוד במפגש. היא מתחילה לספר את סיפור הטראומה ותומכת בסיון במשך השחזור. סיון מצטרפת ומספרת את פרטי הסיפור אגב הצגתם בעזרת בובות ואביזרים נוספים. היא מתעכבת על הפרטים של הסיפור. בשלב המאבק שלה היא עוזבת את הבובות, עוצרת אותנו ומדגימה בגופה: נשכבת על הרצפה ומראה את המאבק שניהלה. זוהי התקרבות רגשית המאפשרת חשיפה חווייתית רבה יותר לאירוע המפחיד. מבוגר עושה זאת בעיניים עצומות ובלשון הווה, סיון משחזרת את החוויה בגופה ובתנועתה. לשאלתי סיון מראה שעיגול הפחד עדיין גדול. אני אומרת לסיון: "את נזכרת שכאב לך, אך כרגע כואב?" תשובתה: "לא". אני אומרת לה, "לא כואב כי זה לא קורה עכשיו. את נזכרת כעת במשהו שקרה ולא קורה עכשיו. אז זה כָאַב, כעת לא" – תיקונים קוגניטיביים. היא מספרת פעמיים נוספות, ולשאלתי מה גודל העיגול מראה לי בכף ידה עיגול קטן-קטן.

אנו חוזרות בשני מפגשים נוספים על השחזור כדי להבטיח את קביעות השינוי.

שיעורי בית: חשיפה בחיים – המשך ההתנסות. חשיפה בדמיון – לחזור ולספר בכל יום את סיפור הטראומה כמו שסופר אתי.

שיפור
מצבה של סיון משתפר בכל התחומים: היא מזהה סימנים גופניים ומתרוקנת רק ובאמצעות הצנתור ובאסלה; היא אינה דוחה את ההליכה לישון וישנה ברציפות בלילה ללא סיוטים. כך טינה וסיון חוזרות לשינה רציפה בלילות; סיון שבה להשתתף בפעילויות בשמחה; היא רגועה, אינה כעוסה ועצבנית וסיפורים אחרים מופיעים במשחקיה. לפי השאלונים שטינה ממלאת היא אינה עונה להגדרה של הפרעה פוסט-טראומטית.

טינה מעורבת, יוזמת, יצירתית ומשחקית באופן שלא הייתה קודם. היא מחוברת לפוטנטיות שלה, שמחה ורגועה יותר. טינה וסיון מספרות על החוויה הטובה בבית החולים ועל החלפת ה"מיקי" כשסיון כבר אינה מפחדת, משתפת פעולה, מתחבקת עם הרופאים והאחיות, ואפילו ניאותה להישאר כמה דקות אתם ללא טינה. טינה מרגישה שעלו שוב על דרך המלך. היא מוסיפה שאפילו התנסתה בהחלפת ה"מיקי" בעצמה.

הקשר בין שתיהן מתחזק ומתבטא בין היתר בפנייה רבה שלהן זו לזו . under involved כבר אינו מתאים להגדרת יחסיהן. מבחינה מרחבית סיון מתקרבת לטינה ובקשר גופני ורגשי אתה. יש מגע רב ביניהן, ונראה שטינה משמשת כעת בסיס בטוח secure base)) במושגיו של בולבי. הקשר התאושש ואף נתרם, כדברי מקדוגל, שצוטט בפתח המאמר.

בפגישה האחרונה מתקיימת "מסיבת סיום" שבה מוצג אירוע הטראומה בספרון תמונות ועושים חזרה על הכלים שנלמדו בטיפול. זו התרומה הנוספת של הטיפול הזה: יוצאים ממנו בלי פחדים וסימפטומים ועם כלים להתמודדות בעתיד – בניית חוסן.

כותרת המאמר היא ציטוט משיר שבו סיון משחקת בהחלפת משמעויות חזק וחלש – פרפרזה על שירה בגיל ארבע וחצי. החיבוק של אימא צריך להיות זהיר עם ה"מיקי".

טינה מספרת שסיון קוראת לי עוד מתקופת הטיפול הדינמי "החברה שלי", ואני מרגישה שקיבלתי ציון לשבח כי

• עם חברים משחקים ונהנים,
• חברים עוזרים
• אפשר לסמוך עליהם
• והם "בגובה העיניים".

מחשבות לסיכום
לסיון כמה נושאים וקשיים שיש צורך לטפל בהם – האימוץ, שהייה של שנתיים בבית יתומים. אך כמו בחדר מיון, שבו מונהגת היררכיית התערבויות, מצב פוסט-טראומטי הוא הראשון בחשיבות ובדחיפות.

בעקבות טיפול באירוע פוסט-טראומטי תיתכן הכללה כך שהוא ישפיע על תגובה לאירועים טראומטיים אחרים ועל מבנים נפשיים עמוקים יותר. ההנחה היא שלסיון טראומה מורכבת. בעקבות הטיפול אפשר לראות שיפור באיכות ההתקשרות אל טינה בזכות ההתמודדות עם המשבר על כל היבטיו.

במצבים פוסט-טראומטיים יש לטפל במהירות האפשרית ובטכניקות שהוכחו כיעילות ביותר. במחקר של כהן וסרדצה (2014), שהשווה בין התערבויות דירקטיביות ללא דירקטיביות, ללא תלות במקצועו של המטפל, פסיכולוג או מטפל בהבעה ויצירה, נמצא שהתערבויות דירקטיביות תרמו להחלמה מ-PTSD והתערבויות לא דירקטיביות לא רק שלא תרמו, אלא אף החריפו את המצב.

חשוב להסביר לצוותים רפואיים את הסכנה להתפתחות מצבים פוסט-טראומטיים עקב הליכים רפואיים.

 

מקורות

אקסליין, וירג'יניה, 1968. דיבס: הילד המחפש את זהותו, תרגום: יואב הלוי, מרחביה: ספרית פועלים.

ויניקוט, דונלד וודס, 2009 [1945]. "התפתחות רגשית פרימיטיבית", בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב (עורך: עמנואל ברמן), תל אביב: עם עובד, עמ' 52–56.

כהן, אסתר, 2007. "מבוא התמודדויות הוריות וטיפול בהורות", בתוך: אסתר כהן (עורכת), חוויית ההורות, ירושלים: אח, בית הספר לחינוך האוניברסיטה העברית בירושלים, עמ' 13.

כהן, אסתר ויאן סרדצה, 2014. "טיפול במצוקה פוסט טראומטית של ילדים: מה ניתן ללמוד מיומניהם של מטפלים ישראלים?" פסיכולוגיה עברית, www.hebpsy.net/articles.asp?id=3202.

לוין, פיטר, 1996. להעיר את הנמר: מרפאים את הטראומה, הוד השרון: אסטרולוג.

מולינו, אנתוני (עורך), 2011. באסוציאציה חופשית, ירושלים: כרמל.

פואה, עדנה, מיקי דורון ואלנא ידין, 2011. חשיפה ממושכת: המדריך לטיפול בהפרעת דחק פוסט-טראומטית, קרית שמונה: המרכז לשעת חירום.

שחר-לוי, יונה, 2001. מהגוף הגלוי לסיפור הנפש הסמוי, ירושלים: הוצאה עצמית.

 

Ronen, Tammie, 1992. “Cognitive Therapy with Young Children,” Child Psychiatry and Hauman Development 23, pp. 19–30.

Gilboa-Schechtman, Eva, Edna B. Foa, Naama Shafran, Idan M. Aderka, Mark B. Powers, Lilach Rachamim, Lea Rosenbach, Elna Yadin, and Alan Apter, 2010. “Prolonged Exposure versus Dynamic Therapy for Adolescent PTSD: A Pilot Randomized Controlled Trial,” Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 49 (10), pp. 1034–1042.

Lieberman, Alicia F., Patricia Van-Horn, and Emily Ozer, 2005. “Preschooler Witnesses of Marital Violence: Predictors and Mediators of Child Behavior Problems,” Development and Psychopathology 17 (2), pp. 385–396, doi: 10.10170S0954579405050182.

Nacasch, Nitzah, Edna B. Foa, Jonathan D. Huppert, and Joseph ZoharJ, 2005. “The Efficacy of Prolonged Exposure Therapy for Combat and Terror-Related PTSD: A Comparison with Treatment as Usual,” Journal of Calinical Psychiatry 72 (9), pp. 1174–1180.

Pynoos, Robert S., 1990. “Post Traumatic Stress Disorder in Children and Adolescents,” in: Barry Garfinkel, Gabrielle Carlson, and Elizabeth Weller (eds.), Psychiatric Disorders in Children and Adolescents, Philadelphia: W.B. Saunders, pp. 48–63.

Porges, Stephen, 2001. “The Polyvagal Theory: Phylogenetic Substrates of a Social Nervous System,” International Journal of Psychophysiology 42, pp. 123–146.

Rachamim, Lilach, Izabella Mirochnik, Liat Helpman, Nitsa Nacasch, and Elna Yadin, 2015. “Prolonged Exposure Therapy for Toddlers with Traumas Following Medical Procedures,” Cognitive and Behavioral Practice 22, pp. 240–252.

Rogers, Carl R., 1951. Client-Centered Therapy: Its Current Practice, Implications, and Theory, Boston, Mass.: Houghton Mifflin Co.

Saxe, Glenn, Douglas Vanderblit, and Barry Zuckerman, 2003. “Traumatic Stress in Injured and Ill Children,” PTSD Research Quarterly 14 (2), pp. 1–7, http://dx.doi.org/10.1037/e400342008-001.

Terr, Lenore, 1988. “What Happens to Early Memories of Trauma? A Study of 20 Children under the Age of Five at the Time of Documented Traumatic Events,” American Journal of Child and Adolescent Psychiatry 27 (1), pp. 96–104.

–––, 1991. “Childhood Traumas: An Outline and Overview,” American Journal of Psychiatry 148, pp. 10–20.

Stuber, Margaret L., and Eyal Shemesh, 2006. “Post-Traumatic Stress Response to Life-Threatening Illnesses in Children and Their Parents,” Child & Adolescent Psychiatric Clinics 15 (3), pp. 597–609.

Zero To Three, 2005. Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood, Revised Edition (DC: 0–3r), Washington, DC: Zero to Three Press.

 

[1] השמות וחלק מהמידע על המטופלת שונו לשם שמירה על פרטיותה.