מודל משולב (דיאדי וקבוצתי) לטיפול בתנועה במתבגרות עם הפ…

מעין דור חיים; מטפלת בתנועה, אנליטיקאית ביואנרגטית; המרכז הרפואי ע"ש חיים שיב"א, תל השומר, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים

מבוא
טיפול בתנועה מבוסס על ההנחה שהעצמי והגוף חד הם. התערבות בגוף הממשי ובתנועה שלו מספקת מצע מהותי לשינוי ולריפוי. הגוף החי, הנושם ומתנועע מגלם את הרקע ההתפתחותי, את הביוגרפיה ואת יחסי האובייקט של כל אחד מאתנו. בהפרעות האכילה ההסתמנות הגופנית (סימפטום) היא התארגנות פסיכוסומטית חלופית מפצה להתמודדות העצמי בעולם (לעתים בעלת איכות נוקשה, לעתים "ללא עור", לעתים דיסוציאטיבית). לעבודה עם הגוף והתנועה פוטנציאל טיפולי, שכן שפת הטיפול בתנועה זהה לשפת ההפרעה. ביכולתה להתייחס באופן ממשי להשקעה המעוותת של המטופלות בגופן ולהתארגנות הפסיכוסומטית ובכך למצוא פתח אל העצמי האמתי שלהן. הטיפול הקבוצתי נותן מענה למשימה ההתפתחותית של גיל ההתבגרות – להתנהל בתוך קבוצת בני הגיל (peers). התנהלות בקבוצה מאפשרת שיקוף של שווים (equals) ופיזור של טרנספרנס שלילי.

בספרות המקצועית מתואר קושי רב לנהל קבוצות טיפוליות בגיל ההתבגרות עם הפרעות אכילה בכלל, ובתנועה בפרט. הול (Hall, 1985) מדגישה את החרדה שקבוצות אלו מעוררות. ניסיוננו כמטפלות בתנועה במחלקה היה דומה, והטיפול הקבוצתי בתנועה במתבגרות עם הפרעות אכילה עורר סרבנות, התנגדות כלפי הגוף החי המתנועע והימנעות. מנחות הקבוצה חוו תחושה של הפחתת ערך (דבלואציה), תוקפנות, חוסר אונים ומשאלה לוותר על הקבוצה, כפי שהמטופלות מוותרות על התמסרות לתנועת החיים שבגופן.

קשיים אלו עוררו את הצורך במודל אחר שיאפשר את החוויה הטיפולית וימצה את הפוטנציאל שבה. לפיכך התחלנו להפעיל מודל של ריבוי מטפלים, כלומר מספר אנשי צוות שווה למספר המטופלים. מדובר במודל של "אחד על אחד" המאפשר עבודה בדיאדות בתוך הקבוצה. שתי מטפלות בתנועה מדור החלוצות כבר עבדו עם מודל כזה של ריבוי מטפלים: יהודית שכטר באורנים עם אוכלוסייה של בעיות התנהגות, ויעל אופיר בתל השומר עם הספקטרום האוטיסטי (אופיר, 1983). החידוש שלנו היה בהבאת מודל זה לראשונה לאוכלוסייה של הפרעות אכילה, והוא מתקיים במחלקת הנוער בתל השומר זו השנה ה-15.

טיפול בתנועה
הנחות יסוד
בטיפול בתנועה הגוף הממשי משמש ערוץ מרכזי לקידום ההתפתחות הרגשית, הקוגניטיבית והחברתית. הנחות היסוד שעומדות בבסיס טיפול זה הן שהגוף והנפש מחוברים מראשית ההתפתחות - האדם הוא תבנית פסיכוסומטית (psychosomatic structure). ללא תנועה החיים לא ייווצרו ולא ימשיכו להתהוות. תנועה – פרֵה-נטלית ופרֵה-ורבלית – היא שפה קדומה, השפה הראשונית. בכל גיל ובכל מצב גוף ותנועה משקפים מצב נפשי. התנועה, התפקוד הגופני והמגע הם חלק בלתי נפרד מחיים תקינים. היות שהאדם מורכב ממערכת גוף-נפש אפשר לגייס את המערכת הגופנית כדי לטפל בהפרעות רגשיות ונפשיות.

המיצב הגופני ודפוסי התנועה מכילים רמות שונות של חוויה: משתנים סנסומוטוריים ורגשיים, דחפים, קונפליקטים, הגנות, ארגון האני ויחסי אובייקט. פרויד (Freud, 1923) קבע כי האני הוא בראש ובראשונה אני גופני. על פי פלטשר (Fletcher, 1979), האדם בונה ומגלה את עולמו הפנימי באופן מנטלי ופיזיולוגי במהלך טיפול פסיכו-דינמי. כל פעולה מנטלית בטיפול, כגון תפיסה, דימוי או מחשבה, יכולה להתבטא בגוף, בפעילות מוטורית פנימית. השימוש בגוף בזמן הטיפול יכול לשמש אמצעי לארגון אינטרה-פסיכי מחודש.

תחום הטיפול בתנועה התפתח בד בבד עם תאוריות של יחסי אובייקט. תנועת הגוף היא אמצעי התקשורת הראשוני בין האם לתינוק. הזיכרונות מחוויות מוקדמות של קשר זה נרשמות בגוף. בטיפול בתנועה המגע בחוויות אלו נגיש ומאפשר לשחזר אותן. תאורטיקנים מתחום יחסי האובייקט רואים בעצמי, בדימוי הגוף ובגבולות הגוף תולדה של התפתחות תהליכי הנפרדות של הקשר הדיאדי הראשוני אם-תינוק.

התפתחות גבולות הגוף ודימוי הגוף
קרוגר (Krueger, 1989) מציין שלושה שלבים התפתחותיים בתפיסת הגוף, על פי השלבים ההתפתחותיים של מאהלר:

• חוויה נפשית של הגוף: ניצני אני גופני (body ego) בשלב הסימביוטי.
• מודעות מוקדמת לדימוי הגוף ולגבולות הגוף: בשלב הספרציה-אינדיווידואציה התינוק יוצר דימוי של גוף האם כשהיא איננה.
• אינטגרציה בין העצמי הגופני לעצמי הפסיכולוגי: בשלבי ההתקרבות מחדש (rapprochement) וקביעות האובייקט התינוק המתרחק ומתקרב אל האם לומד להבחין בין פנים לחוץ ומפנים דימוי פנימי של האם.

על פי פישר וקליבלנד (Fisher and Cleveland, 1968), תפיסת גבולות הגוף משתנה מאדם לאדם: מתפיסה של גבולות מוגדרים היטב ומופרדים ועד תפיסה נעדרת הבחנות ותחושת איום מגירויים חיצוניים. תהליך ההבחנה בין האדם לסביבה מהותי לתפיסת גבולות הגוף, להיווצרות הזהות וליכולת ההסתגלות לסביבה. לאדם עם גבולות גוף ברורים יש הרגשת קביעות, ביטחון ויכולת לשמור על איזון ולהתמודד במצבי לחץ. אדם עם גבולות גוף פרוצים יישען על תנאים חיצוניים כדי שיספקו לו באופן מלאכותי גבולות חלופיים כהגנה.

במהלך החיים נוצר אצל כל אדם דימוי גוף, הכולל גם את תפיסת גבולות הגוף. תהליך בניית דימוי הגוף הוא דינמי, מתפתח ומשתנה, מהשלב העוברי ולאורך כל חייו של אדם. דימוי גוף וגבולות גוף כוללים שתי רמות של חוויה: רמה פיזית סנסומוטורית קונקרטית ורמה פסיכולוגית, המאגדת בגוף את המטען הרגשי, יחסי אובייקט מוקדמים, קונפליקטים פנימיים, הגנות, וארגון ה"אני".

לפי שחר-לוי (1989), בדימוי הגוף מתחברים באופן מובהק הגוף והנפש. האדם חווה את גופו דרך התנסויות של הנאה וכאב, מגע ותנועה, ודרך יחסיו עם אחרים משמעותיים. דימוי הגוף הוא תמונה פנימית, לא מודעת, של היסטוריית יחסי האובייקט המוצפנת בצפנים גופניים. אפשר לראות את דימוי הגוף כמערכת בלתי מודעת המכוונת את תנועות הגוף על פי קודים של מסוכן/בטוח, מותר/אסור או מסוגל/לא מסוגל. קודים אלו נקשרים לעוגנים של חלקי הגוף השונים וגבולותיו. כאשר האינטראקציות עם אחרים משמעותיים פגומות, בלתי מספקות, דימוי הגוף עלול שלא להתפתח באופן תקין.

כך מתבטאים בגוף ובתנועה חסכים משלבי התפתחות שונים אצל חולות עם הפרעות אכילה (בכר, 2001; Rice et al., 1989; Stark et al., 1989; Garner, 1991; Krantz, 1999; Kaye et al., 2004; Kleinman, 2009; Gothelf-Brand et al., 2016):

• קושי בזיהוי תחושות ורמזים גופניים (רעב, שובע, חום, קור)
• קושי בוויסות חושי, התנהגותי ורגשי
• גבולות גוף מטושטשים ולא מובחנים, דבר שמעורר חרדה מפלישה והצפה
• ניכור מהגוף הפיזי, תפיסת גוף ודימוי גוף לא בשלים ומעוותים
• היעדר תנועה פנימית זורמת ואותנטית
• פגיעה בתחושות משקל, זמן ומרחב, המתבטאת בצמצום ובקושי בתפיסת מקום
• נשימה רדודה, המוחזקת בחזה
• תנועה בקצוות של הגוף, כשמרכז הגוף מוחזק ופסיבי
• פיצול התנועה בין הגוף העליון והתחתון, תופעה שחוסמת מיניות
• תנועה בליסטית (מעידה על כוח, אגרסיה) מעטה או נעדרת
• ניתוק בין הגוף לראש ואי-יכולת להרפות לתוך הגוף
• מגע רופף עם הקרקע, מה שעלול להביא לתחושה של היעדר עגינה
• שימוש בתנועה מכנית, חתוכה, סגורה ומצומצמת, מנותקת מהגוף ומהרגש
• כיווץ של אזורי גוף רבים בגלל מתח וחרדה

הפרעות אכילה
הפרעות אכילה כוללות אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה, הפרעת היטהרות (purging disorder) ותסמונת הפרעת הזלילה (binge eating disorder). אנורקסיה נרבוזה מאופיינת בצמצום יזום באכילה, וכתוצאה מכך ירידה יזומה במשקל, קושי לעלות במשקל על אף המשקל הנמוך, ולפחות אחד מהשלושה: הפרעה בדימוי הגוף, ייחוס חשיבות יתר למשקל ולהופעה החיצונית, והכחשה של חומרת המחלה. אפשר לחלק את האנורקסיה נרבוזה לשני תת-סוגים, לפי קיומם או היעדרם של בולמוסים ו/או התנהגויות מיטהרות/מפצות מעבר להתנהגויות המצמצמות DSM-V, 2013)).

שלוש ההפרעות הבאות קורות כולן במשקל תקין. בולימיה נרבוזה מאופיינת בבולמוסים ובהתנהגויות מיטהרות/מפצות (הקאות ושימוש במשלשלים או חומרים אחרים לירידה במשקל). הפרעת ההיטהרות כוללת התנהגויות מיטהרות/מפצות, ותסמונת הפרעת זלילה מאופיינת בבולמוסים (שם).

בהפרעות אכילה הגוון הפסיכוסומטי מייצג מאבק רגשי בשפה גופנית (מקדוגל, 1998) שיכולה לייצג עודף רגשי, חסר רגשי או נתק רגשי. הגוף, המנותק מחיי הרגש ומעוכב על ידי קונפליקטים לא פתורים, הופך מחסום לתהליכי צמיחה והתפתחות. הטיפול באוכלוסייה זו דורש שיקום בשתי רמות: שיקום של הגוף הפיזי (שיקום תזונתי) ושיקום תנועתי רגשי.

הפרעות אכילה בתאוריות פסיכו-דינמיות
על פי מודל פסיכולוגיית האני (ego psychology; Mahler et al., 1975), לנערות עם הפרעות אכילה יש הפרעה בשלב הספרציה-אינדיווידואציה. ברוך (Bruch, 1985) וגרנר (Garner, 1991) מדגישים את התחושה המשתקת של חוסר יעילות (ineffectiveness) שמקשה על התפתחות הולמת. תאוריית יחסי אובייקט מדגישה את ההפנמה של ייצוגים שליליים של דמות האם, שאותם מקשרות הנערות ישירות לגופן (Selvini Palazzoli, 1974).

לפי תאוריית העצמי (self-psychology), אצל נערות עם הפרעות אכילה יש פגיעה ביצירת מבנים נרקיסיסטיים. בעקבות זאת הן ממלאות צורכי זולת-עצמי בשביל אחרים (Goodsitt, 1985). בכר (2001) מדגיש את אכזבתן של נערות עם הפרעות אכילה מאובייקטים אנושיים למילוי צורכי זולת-עצמי, ופנייתן לאוכל/לאי-אכילה לשם מילוי צרכים אלה. קרוגר (Krueger, 1989) ושוגרמן וקורש Sugarman and Kurash, 1982)) מוסיפים כי נערות עם הפרעות אכילה ממשיכות להשתמש בגוף כאובייקט מעבר, שעדיין לא עבר תהליך אובייקטיביזציה והסמלה, בקשר שלהן עם אחרים משמעותיים ועם העולם. השימוש במזון הוא תחליף לחסך בוויסות פנימי.

דייוויס (Davis, 1990) רואה בסימפטום הקשור לאכילה, שנועד במקור להגן על הנערות, קיום מקביל של איכויות הרסניות סדו-מזוכיסטיות. באופן דומה, הפרעות אכילה יכולות לבטא גם פגיעה בפונקציות של שמירה עצמית (self-preservation). גישה שונה רואה בנוקשות של הנערה עם הפרעת האכילה, בסירוב שלה שמזון ייכנס לגופה, או בהוצאתו של המזון שנכנס, סימפטום המעיד על התנגדות כוללנית לכניסת קשר אנושי ורעיונות אנושיים לתוכה (Williams, 1997).

גיל ההתבגרות
לגיל ההתבגרות היבטים ספציפיים: המתבגר עובר בתקופה זו תהליכים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים. על פי ויניקוט (1996), אי-בשלות היא יסוד חיוני בגיל ההתבגרות, שהזמן והצמיחה ירפאו. אריקסון (1974) רואה בגיל ההתבגרות מורטוריום, גשר בין מה שהיה למה שיהיה. המתבגר מתעסק באופן מסיבי עם גופו, העובר שינויים פיזיים. הפעילות ההורמונלית משנה את צורת גופו, ומפגישה אותו עם תחושה של גבולות גוף מטושטשים, לא מוכרים. השינוי הפיזי משפיע על סכמת הגוף ועל דימוי הגוף, התופסים חלק מהמרחב הפסיכולוגי של העצמי. השינוי הפיזי מלווה בארגון פסיכולוגי מקביל. לאופר (Laufer, 1981) טוען שהתפקיד העיקרי של גיל ההתבגרות הוא הפנמת דימוי גוף הכולל את איברי המין הבוגרים, לקראת התפתחות של זהות מינית בוגרת. בד בבד עם הפנמה מחודשת של הגוף הבוגר, יש הפנמה מחודשת של הדמות ההורית. על פי ויניקוט (1996), הפנטזיה הלא מודעת בגיל ההתבגרות נוגעת לצורך לתפוס את מקום ההורה כדי לגדול. אנה פרויד (Freud, 1958) רואה במתבגרים סרבני טיפול עם קושי רב ליצור קשר טיפולי, כחלק מהתהליך הטבעי של בניית הזהות והפרֵדה מההורים. בתקופה של התרחקות מההורה והיצמדות לחברת בני גילו יתקשה המתבגר ליצור תהליך של העברה חיובית עם מבוגר.

הפרעת אכילה הפורצת בגיל ההתבגרות מבטאת, בין היתר, נסיגה התפתחותית; נסיגה מאחרים ומהעולם והסתגרות של המתבגר בתוך עצמו. נסיגה זו באה על רקע פחד ממיניות בוגרת, פחד מגדילה לקראת עצמאות, פרֵדה מההורים ובחירת דרך חיים בוגרת, פחד משינוי וקושי לבחור בחיים .(Stein et al., 2003)

טיפול קבוצתי
העדפת טיפול קבוצתי עם מתבגרות מכירה בחשיבות שבהתנהלות בתוך קבוצת בנות גילן ומכירה בפוטנציאל של הקבוצה בפיזור ההעברה ההורית השלילית. טיפול קבוצתי מהותי למתבגרים המייחסים חשיבות רבה למה נחשב מקובל בתוך קבוצת השווים. ההבנה שהקשיים שלהם, והפרעת האכילה בכללם, אינם ייחודיים רק להם מקדמת את השיתוף, ומפחיתה התנגדות והכחשה. מתבגרים בדרך כלל מתביישים ונבוכים להודות בהתנהגויות הסוטות מהנורמה אלא אם הם נמצאים בתוך קבוצה עם הפרעה דומה. רק בשלב מאוחר יותר בתהליך הטיפולי מתברר להם שהבעיות שהם מתמודדים אתן כמתבגרים (אמביוולנטיות סביב דימוי גוף, מיניות וקשרי תלות) הן חלק מהפרעת האכילה. הטיפול הקבוצתי, התחום בכללים מוגדרים, מאפשר מסגרת בטוחה ואמפתית, שמעודדת תחושה של נורמליזציה ומסוגלות. רשת התמיכה הרחבה בקבוצה הטיפולית מאפשרת חוויה בין-אישית ולמידה על מערכות יחסים ודפוסי התנהגות, מקדמת תובנה עצמית, ותורמת לאפשרות של חוויה מתקנת (Bloch, 1986).

ביון (Bion, 1961) ראה במְכל האימהי סביבה רחמית שבה האם מווסתת את חוויית התינוק, עוטפת אותו ומגנה על תהליכי התפתחות העצמי. האם מכילה את האי-נוחות הבלתי נסבלת המושלכת לתוכה, ומשמשת מכל לחרדות ולדחפים, מעבדת אותם ונותנת להם משמעות. רעיון המכל של ביון יכול להתממש למטופל בטיפול קבוצתי, שבו הקבוצה כולה משמשת כמכל אימהי למשתתפים.

אנזייה (2004) מתייחס לפנטזיה של התינוק, של עור משותף לו ולאם. מטרי (2005) מתייחס לעור בספרו "בית לנפש" כ"בית" להתפתחות האני. עד שהעור יכול לשמש מכל גמיש לחיי הנפש והגוף, טיפולה של האם בתינוק הוא בית ראשון לאחר החיים התוך-רחמיים, שבהם גוף האם הוא בית. לדעת ויניקוט (1996), העצמי הכוזב מתגייס לתחזוקת המעטפת, ומשקיע משאבים בלהיות קליפה בשביל עצמו, במקום להתקיים בליבה, בעצמי האמתי.

המונח "אני-עור" (skin ego) של אזנייה הוא דימוי מנטלי של האני המכיל תכנים נפשיים על בסיס התנסות גופנית. פונקציה נפשית מתפתחת מתוך הישענות על פונקציה גופנית. אנזייה מונה שלוש פונקציות עיקריות ל"אני-עור": (1) שק המכיל את הטוב והמלאות הנצברים בו באמצעות ההאכלה, הטיפול, הדאגה ו"אמבט המילים" של האם; (2) שטח פָּנים משותף לפְּנים ולחוץ, המסמן גבול, שומר ומגן כמחסום גרייה מפני חדירת גורמים חיצוניים בצורה של תוקפנות וחמדנות של האחר כלפי האני; (3) אמצעי תקשורת עם אחרים, אמצעי ליצירת יחסים משמעותיים. בעור נרשמות החוויות עם האחרים.

פונקציות העור – להכיל, להפריד ולחבר – יכולות להערכתנו להתממש בטיפול הקבוצתי במעגל התנועתי, שכן בכוחו של המעגל התנועתי להגדיר גבולות, להכיל את מרכיביו ואת תכניו, ולהפריד בין פנים לחוץ.

הצגת המודל לקבוצת תנועה להפרעות אכילה
המוטיבציה לחפש מודל מתאים נבעה מהצורך להתמודד עם ההתנגדות לטיפול קבוצתי בתנועה בקרב נערות שמאושפזות עקב הפרעות אכילה. מדובר באשפוז במחלקה ייעודית לטיפול בהפרעות אכילה, שכל המאושפזות בה מאובחנות עם הפרעות אלה. במחלקה חווינו קושי לנהל את קבוצות התנועה, לצד אמונה עמוקה בפוטנציאל של כלי זה ושאיפה למצותו ולהביאו לידי ביטוי. התעסקות כפייתית עם הגוף (body checking) מחייבת התייחסות וטיפול, שכן היא גורם המשפיע לרעה על תהליך ההחלמה מהפרעת האכילה ( Steinhausen, 2002; Carter et al., 2012; Schlegl et al., 2016).

אצל מטופלות עם הפרעות אכילה הנוכחות הגופנית מורכבת, מעוררת רגשות מועצמים כקנאה, תחרות ובושה. העמידה במעגל משמעה "אני הפסדתי", זו שמולי רזה יותר. חוויות טובות הקשורות בגוף מאיימות על זהותן כחולה. במודל קבוצתי של אחד על אחד מתקיים מכל משמעותי לנשות הצוות המטפל ולמטופלות. הנערות משמשות אובייקטים אלטרנטיביים אלה בשביל אלה, והמנחה עם נשות הצוות משמשות אגו מסייע. השילוב של נשות צוות רבות יוצר צוות מוכל שיכול להכיל. הטרנספרנס השלילי מתפזר בין נשות הצוות. המנחה ונשות הצוות, בנוכחותן הרגשית והתנועתית, מספקות מודלינג חלופי ושיקוף (mirroring) לתנועת המטופלות.

סטינג (setting). הקבוצה מורכבת ממנחה אחת,[1] ארבע מטופלות וארבע נשות צוות. המנחה של הקבוצה מטפלת בתנועה, ונשות הצוות מהמילייה משתתפות פעילות. מדובר בנשות צוות המרגישות נוח בחשיפה בביטוי גופני (מטפלת בתנועה, סטודנטיות לטיפול בתנועה, פסיכיאטרית, אחות, מורה לספורט, מדריכה). במחלקה מתנהלות שתי קבוצות במקביל.

אוכלוסייה. קבוצה הטרוגנית, נערות (עד גיל 18) אנורקטיות, בולימיות, בעלות עודף משקל והפרעות פסיכוסומטיות אחרות. נערות במצב משבר, הזקוקות לאשפוז, עם הפרעות רגשיות קשות. הבולימיות, הלא מווסתות, נותנות את קול ה"יש": תנועתיות, יצריות, מסוגלות לבטא רגשות. האנורקטיות, המצומצמות, נותנות את קול ה"אין": אגוצנטריות, חרדות, נוקשות ומתקשות בביטוי רגשי.

זמן. אחת לשבוע, במשך 45 דקות. קבוצת רכבת סגורה. כשמטופלת משתחררת מאשפוז הקבוצה קולטת מטופלת חדשה במקומה. המנחה ונשות הצוות מחזיקות את הקביעות ואת הרצף.

מקום. חדר מרובע (16 מ"ר) קטן יחסית, משמש מכל למטופלות. בחדר חלונות גדולים, רצפת פרקט, חלון דו-כיווני מוגף בווילון, היכול לשמש כמראה. החדר מאובזר באביזרים מתאימים לטיפול בתנועה ובמערכת שמע.

חוקי הקבוצה. ההשתתפות בקבוצה אינה אלקטיבית, אלא נקבעת בישיבת צוות. מצופה מהמטופלות לתפקד: בשלב החימום לעמוד במעגל. חל איסור לפגוע בעצמן, באחרות או בחדר ואביזריו. במקרים חריגים מוּצאת נערה לחדר רגיעה לפרק זמן מוגבל.

הקבוצה בנויה על פי המודל התנועתי של צ'ייס (Chaiklin, 1975; Chaiklin and Schmais, 1979) העקרונות הבולטים במודל: 1. שימוש במעגל כמבנה בסיסי, שממנו אפשר לצאת למבנים אחרים; 2. התנועה האחידה במעגל לא באה במקום ביטוי אינדיבידואלי; 3. המעגל מאפשר אינטראקציות בין המשתתפים, התחלקות שווה, קשר עין ותחושת ביטחון בשטח מוגדר. מתקיים דיאלוג בין תנועות המטופלים והמטפל. צ'ייס בחרה להתייחס לכוחות, למשאבים המתבטאים בתנועת המטופלים, ועם התנועה שלה ליצור תנועה משותפת.

במודל שלושה שלבים עיקריים: חימום, פיתוח וסגירה. חימום הוא שלב ריתמי שנועד להכין את הגוף. בשלב זה המנחה דומיננטי, קולט ומתאים את תנועותיו למצב הרגשי בקבוצה. המטופלים עסוקים בשייכות, בתפיסת מקום ובקבלה. מזווית ביו-אנרגטית, החימום הוא מקום טוב להתקרקע לתוך הגוף (Lowen, 1975), נושא מורכב בהפרעות אכילה, וכן לטעינה ולפריקה. שלב הפיתוח, משמעו העמקה בנושא תנועתי/רגשי שהתעורר בחימום, הקבוצה עסוקה בנפרדות ובחקירה אסרטיבית יותר, לוקחת סיכונים, מתנסה בתפקידים חדשים, בעזיבת המעגל. בשלב זה המנחה הוא מכל מתבונן ומלווה. בשלב הסגירה נעשים עיבוד וסגירה של הנושא הקבוצתי שעלה. טקס פרֵדה מכין להתמודדות עם אובדן ומסמל את ההמשכיות.

בקבוצה נעשה שימוש באביזרים, שהם אובייקטים מתווכים ומרגיעים חרדה. בדים, למשל, יכולים להכיל, מאפשרים להתחבא, לצאת ולהיכנס, ליצור חיבור עם אחר או לנתק קשר עין, נותנים גבול אטום או שקוף. מטופלת עם עודף משקל, למשל, ביטאה חשש שהבד לא יספיק כדי לעטוף אותה. מטופלת עם אנורקסיה מולה קיפלה את הבד הגדול לפס דקיק. שתיהן ביטאו התקיימות במעטפות עור צרה מלהכיל, מכווצת מלהכיל; מעטפות הקשורות בדימוי הגוף שלהן.

הקבוצה מתנהלת בגישה דינמית פתוחה, מתייחסת כאן ועכשיו למפגש הרגשי שנוצר עם דפוסי התנועה והאינטראקציות. בשונה מטכניקות קוגניטיביות, שבהן מדברים על דימוי הגוף, כאן דימוי הגוף נמצא בדינמיקה התנועתית קבוצתית. מטופלת אנורקטית כרונית, למשל, התיישבה באמצע החימום, ואמרה, "אני שמנה". בדרך כלל הימנעות וקושי יוסוו בהשלכות שהתנועה מוזרה או ילדותית, ואילו מטופלת זו קוראת לדבר בשמו. היא מסדרת סביבה שקיות אורז קטנות, ומבטאת חשש שלא תהיינה מספיק שקיות להקיף את כולה. ישובה בתוך מעגל השקיות שיצרה סביבה היא אומרת שהיא מרגישה לבד. בדרך זו היא מבטאת כיצד מערכת יחסי האובייקט ודימוי הגוף צובעות את חווייתה בעולם: בודדה במעטפת לא בטוחה.

המודל מאפשר להשיג מטרות של טיפול בתנועה בקרב מתבגרות עם הפרעת אכילה: לחוות הנאה בגוף, שבדרך כלל מעורר שיפוטיות וסבל, לשכלל את היכולת להיות במגע עם הגוף ולהשיב את האמון בגוף, לזהות תחושות פיזיות ראשוניות (טמפרטורה, כאב, מתח, עייפות, רעב), לשכלל תחושה פיזית של קרקוע בעולם (כוח, איזון, שיווי משקל, שליטה, דיפרנציאציה), להעמיק את הנשימה, לבנות את גבולות הגוף (הבחנה בין פנים וחוץ) ולחזקם, להרחיב את המודעות הגופנית, את הרפרטואר התנועתי ואת האפשרות לזרימה רגשית וביטוי פנימי אותנטי, לפתח מנגנוני הרגעה וויסות יעילים יותר, ולבנות דימוי גוף אינטגרטיבי וחיובי יותר. תנועה מאפשרת תקשורת העוקפת הגנות מילוליות, חיבור למשאבים, לביטוי הספונטני הבריא, מקדמת אינטראקציות חברתיות בין המשתתפים ומסייעת בזיהוי קונפליקטים ובהתרתם.

מודל דיאדי בתוך קבוצה. טיפול דיאדי נועד במקור לטפל ביחידה אם-תינוק, לשחזר ולשקם פגיעות התפתחותיות בקשר הראשוני (קפלן ואחרות 2010; (Stern, 1974. ישנו קושי לטפל בטיפול מעין זה ביחידה הורה-מתבגר משום שהוא מנוגד לפאזה ההתפתחותית של המתבגר, הדורשת התרחקות מההורה. בקרב מתבגרות עם הפרעות אכילה קשר ראשוני כרוך בפגיעה ובפגיעות. בשונה מטיפול אינדיבידואלי, לדיאדות בקבוצה פוטנציאל לגשר, לסייע להתגבר על המרחק בקשר, שנוצר הן בשל הפגיעות הראשונית והן בשל הפאזה ההתפתחותית. הדיאדות בקבוצה באות לידי ביטוי במספר השווה של נשות הצוות והמטופלות. נשות הצוות משתתפות פעילות בקבוצה, כלומר אקטיביות לכל אורך הקבוצה: בחימום מעגל, בעת קושי, יש באפשרות נשות הצוות להיעמד בין המטופלות; בפיתוח נשות הצוות יכולות להיות תת-קבוצה מול המשתתפות, או לעבוד בזוגות, אשת צוות מול מטופלת; בסגירה נשות הצוות משתתפות בעיבוד המילולי. בכל שלב יש די נשות צוות כדי שאחת מהן תוכל ליצור דיאדה ייחודית עם מטופלת שהצורך שלה שונה מהנעשה בקבוצה.

מעגל הזוגות של אשת צוות-מטופלת משמש מכל יציב ובטוח (על פי ביון), כעור שעוטף את הקבוצה במעטפה חיה, כגבול פיזי ונפשי בין העולם החיצוני לפנימי (אנזייה), ומאפשר עבודה בדיאדות.

תמות מרכזיות בקבוצות התנועה. פער בין תנועה אובססיבית (לשרוף קלוריות) לתנועה אותנטית (המביעה רגש); המורכבות של תפיסת מקום בעולם הנחווה מאיים, תחרותי ומעורר בושה וקנאה; התמודדות עם ייחודיות ואינדיבידואליות (האם רואים אותי? האם ייענו לצרכיי?); רצף שנע בין קונפורמיות וריצוי לעצמאות ומרדנות; כוח ההישרדות של הקבוצה מול כוחות הרס ופירוק; מידת הגמישות ויכולת ההכלה של הקבוצה במצבי רוח והתנהגויות שונות; דפוסים שונים של גבולות: נוקשים/רופפים/חדירים; רצף שבין ערות לשינה, בין חיים למוות.

וינייטות מהקבוצה
"מה מייחד אותי"
המעגל בשלב החימום מאתגר מבחינת מידת הנראות, היכולת לתפוס מקום, הפחד להיבלע. לנערות נדרש זמן להתנסות, לבדוק וללמוד שיש מקום לתנועה של כולן וכי לאותה תנועה ייתכנו ביטוי ואיכות שונים אצל כל אחת ואחת. התנסות שבה כל נערה נותנת תנועה שלה, שמצטרפת למשפט תנועתי משותף, מאפשרת חוויה שבה באותו מכל יש ביטוי לצרכים שונים, חלקם נרקיסיסטיים. אותם צרכים מקבלים תיקוף והדהוד זה לצד זה, עם מקום וזמן לתנועה, לאיכותה ולרגש ייחודי המתלווה אליה (ראו תמונה 1 ו-2).

הקבוצה יושבת במעגל, נעה בתנועות אטיות ושקטות, כאשר ש' מבטאת את הצורך שלה בתנועות חזקות ומהירות. ש' אנורקטית בת 17 הנראית צעירה לגילה, רזה, שחומת עור ויפה. היא מביעה קול אנורקטי, אומרת שהיא מרגישה כבדה יותר מנשות הצוות, שיש לה תחת שמן, אבל שהיא כן רוצה חזה גדול יותר. בדרך כלל היא עושה תנועות של סיבוב עם כל הגוף, שהפכו מאפיין שלה, שהיא מפחדת שייגנב ממנה. היא בדרך כלל מאוד קשובה לצורכי האחר. כשנערה אחרת מביעה תנועה עצובה ביד ש' משקפת תנועה באותה איכות ברגל, כמטפלת בתנועה. בקבוצה היא תמיד משתפת פעולה מתוך הנאה, אך כאן ש' סוף-סוף מתחילה לעסוק בצרכיה הבלתי נראים, בשונות שלה מהנערות האחרות, בכך שכולן יוצאות מהמעגל כשקשה להן, והיא לא. כשהיא מבטאת את הצורך שלה בביטוי אגרסיה – "להוציא עצבים" – היא מרגישה שהיא הורסת.

תנועות של סיבוב הגוף נעשו במהלך הקבוצות מאפיין של ש', והיא חוששת ש"ייגנב", שיטושטש ייחודה והיא תיבלע בסימביוזה, שייעשה בה שימוש והיא תיוותר מבולבלת, ריקה. אך עצם ביטוי החשש במילים בפני הקבוצה מעביר את השיח מפנייה לאוכל לפנייה לאובייקטים אנושיים למילוי צורכי זולת-עצמי. דרך חוויה גופנית של מילוי צורכי זולת-עצמי של אחרים (התנועות האטיות השקטות במעגל) ש' מגלה את הצורך האותנטי שלה בתנועות של פריקת אגרסיה, המתקשרות באיכותן לנפרדות. נשות הצוות מכילות את ביטוי הצורך שלה בשונות ובנפרדות, הן במילים, הן בהדהוד התנועה שלה בגופן והן בחזרה לתנועות של יתר משתתפות הקבוצה. החזרה והשמירה על הרצף התנועתי מסמלות את הישרדות המכל הקבוצתי, המסמל את המכל האימהי.

הרגשת חוסר יעילות משתקת

הרגשה זו מקשה על התפתחות הולמת ועלולה לבוא לידי ביטוי במרחב האישי ובצורך במגע מוחשי ממשי, כמו שתינוק זקוק למגע הממשי של האם בטרם עבר תהליכי הסמלה (Penfield, 1992). הדיאדה אשת צוות-מטופלת בעבודה קבוצתית בדיאדות יכולה להיות שמורה ומאפשרת יותר, שכן אין דיאדה יחידה במוקד.

את י', תאומה אנורקטית, תיארו הוריה כמחוסרת צרכים מינקות, לעומת אחיה הדרשני, הסובל מעודף משקל. בעבודה בדיאדות בקבוצה ישבה י' על כדור לבדה. המנחה בדקה בזהירות אפשרות להתקרב אליה: נגעה בגבה בכדור טניס (אובייקט מתווך), בלי לדעת איך תגיב. בסוף הפגישה אמרה י', שתמיד הייתה מצומצמת ושקטה, שהיה לה כיף המגע עם הכדור.

בדרכה אמרה י' שלא זו בלבד שהיא זקוקה לקשר, אלא שהיא זקוקה לקשר של מגע ממשי, ההפך מתפיסת הוריה שהיא מחוסרת צרכים. באמצעות ההתנסות בדיאדה מילאה י' חסך התפתחותי, והביאה בהמשך את העבודה עם מגע לכל הקבוצה, כחוויה מתקנת.

כשהתחלקנו לזוגות הנערות סירבו להיות בזוג עם נשות הצוות, וביקשו להיצמד זו אל זו. המנחה ניהלה עמן משא ומתן, ובו הציעה שהנערות תישארנה כקבוצה והצוות יהיה קבוצה מולן. הנערות ישבו בשורה עם הגב לצוות, שהתכונן לעבודה במגע עם כדורי טניס על גבן. הנערות נעו באי-נוחות, ואמרו שזה מוזר לשבת עם הגב. המנחה זיהתה את החרדה, והציעה שתחילה הצוות ישב עם הגב לנערות. הנערות עבדו עם כדור הטניס על הגב של נשות הצוות, עם הנחיה: שפשוף, גלגול, לחיצה... ובאופן ספונטני, לפי בקשת בת הזוג במילים. אחר כך התחלפו בתפקידים: הנערות הסתובבו ונשות הצוות נגעו עם הכדור בגבן באותו אופן. אחר כך יצרו הזוגות של אשת צוות-נערה דיאלוג גב אל גב, כשהכדור ביניהן.

בעבודה בדיאדות לעתים משאיל המטפל את גופו לצורכי המטופל. הנערות רוצות קשר, אך גם חרדות ממנו. הן פונות למזון כתחליף לקשר עם אובייקט משמעותי. ההתנסות תחילה במקום המוכר להן, של נתינה (מילוי צורכי זולת-עצמי של אחרים), אפשרה להן בהמשך גם לקבל (מילוי צורכי זולת-עצמי). לחלופין, מאחר שהפונקציה של זולת-עצמי דורשת אפשרות להיעזב מאחיזה עצמית, שכל כך חזקה בהפרעות אכילה, אפשר לראות במה שהתרחש שימוש בגוף של האחר, כלומר הזנת האחר כדרך להתמלא.

בהדרגה התאפשרה התפתחות: מחרדה והימנעות להתנסות, מנתינה לקבלה, מדבוקה של נערות מול נשות צוות לדיאדות של נערה-אשת צוות. השימוש במגע הממשי קשור בהתפתחות דימוי הגוף, גבולות הגוף והמעטפת העורית טרם סימבוליזציה. התנסות במגע יכולה לקדם זיהוי תחושות עונג וכאב ויכולת שיום של חוויות גופניות.

פגיעה מינית: "האם רואים אותי"
ברקע התפתחותן של הפרעות פסיכוסומטיות גם פגיעות מיניות (הרמן, 2005). בטיפול הקבוצתי בתנועה הביטוי להשלכות הפגיעה המינית בגוף מוחשי. שתיקה בקבוצה מילולית תתבטא בקבוצת תנועה בהיעדר תנועה ובעצירת התנועה. אלו יבלטו על רקע תנועת האחרות בקבוצה. תופעות של בידוד, אי-תפקוד ודיסוציאציה חושפות וחשופות בקבוצת תנועה.

אחרי החימום, בשלב הפיתוח, המטופלות בשורה והצוות בשורה, מול כל מטופלת נמצאת אשת צוות. המטופלות הן שיוזמות את התנועה והצוות משקף אותה, בחלק גוף אחר או בתנוחה אחרת (ראו תמונה 3).

הקשב של הצוות מפוצל: לתנועת המטופלות, לתיאום עם נשות הצוות ולתהליך התנועתי שמשפיע גם על נשות הצוות, שנכנסות לתנועה.

אחת הבנות, נ', פורשת מהתנועה של קבוצת הנערות, נמנעת מהתנועה כשהיא חרֵדה ומוצפת פלשבקים. המנחה ניגשת אליה, מבטאת אמפתיה לקשייה לצד ניסיון לגייסה לחזור לתנועה עם הקבוצה. הצוות יוזם תנועת טפיחה על הקיר. המטופלות רוקעות על הרצפה. כשהמטופלות יוצרות בגופן תנוחת גשר (תנוחת הכלב ביוגה) המנחה מציעה משחק תחרותי של זחילה תחת הגשרים. באופן זה חוזרת נ' ומצטרפת לקבוצה.

הנערה נ', שנפגעה מינית, מוציאה את עצמה אל מחוץ לשורה של שאר הנערות ואל מחוץ לדיאדה מול אשת צוות. היא נענית לאמפתיה ולהזמנה למשחק. המנחה יצרה עמה דיאדה ייחודית, מותאמת למצבה באותו רגע, ובאמצעותה היא הצליחה לשוב ולהשתלב בנעשה בקבוצה, לחזור מעולם פנימי כואב להשתייכות לחברה ולתפקוד נורמטיבי.

נ' נערה בת 15, עם אנורקסיה, אחרי אשפוז פסיכיאטרי בשל דיכאון ואובדנות. היא עברה אונס קשה, שבו לא שיתפה אף אחד. הפרעת האכילה התפתחה כהגנה סביב הטראומה המינית. במהלך האשפוז החלה לחוות פלשבקים של התעללות מינית מוקדמת יותר: היא התאהבה בגבר שהתעלל בה (Davies and Frawley, 1994), וברחה בלילות מהבית לפגוש אותו. רה-ויקטימיזציה: ילדה טובה ביום, ילדה בסיכון בלילות. ידיה פוצעות ופצועות, גופה בתנוחות עובריות, סגורות, ניכר בתנועתה מתח, כיווץ וצורך להיאחז בעור.

שוב ושוב משחזרת נ' העברה שלא רואים אותה, אבל נשות הצוות רואות ומגיבות. פעם אשת צוות תשב לידה, בלי מילים, פעם תחפש דרך להתאים את הנעשה בקבוצה לצרכיה. בקבוצות התנועה, מעבר להתנהגות, רואים כיצד הגוף אוצר בתוכו את הזיכרון הטראומטי: העיניים העצובות, המתח והכיווץ באגן, כפות הידיים שמצד אחד סוגרות ומצד שני מספרות את שֶׁקָרה (ראו תמונות 4–7).

בקבוצה לומדת נ' לאותת מתי היא במצוקה. עוד היא לומדת שאפשר להיות עמה גם במצבים בלתי נסבלים, והיא מתוודעת למשאבים שלה וליכולת שלה לומר מה לא מתאים לה, לשים גבול. כשהיא חשה בטוחה דייה תנועתה הבעתית, אותנטית, נוגעת ללב ומרגשת.

"מעטפת עורית קבוצתית"
קשר הוא מושג על רצף, בין קשר ממשי מוחשי לקשר סימבולי; בין מגע לקשר עין לקשר מילולי. קשר יכול לרפא, אך גם לפצוע ולבלבל. קשר מתקיים בתוך קונטקסט המגדיר אותו. שבירת הקונטקסט עלולה להיות הרסנית.

ש' אנורקטית מסוג בולימי, עברה התעללות מינית על ידי אישה ועל ידי המטפל שלה. היא נכנסת לקבוצה בחולצת בטן ומתלוננת שקר לה. המנחה מציעה לה את הסוודר שלה, שהוסר בחימום, מתוך הנחה שתקשור אותו סביב הבטן החשופה. ש' לוקחת את הסוודר ולובשת אותו. המנחה מרגישה שנכנסו לתוך העור שלה, לריח גופה. לש' יש צורך בעטיפה, שאליו מגיבה המנחה, אך ש' משחזרת עטיפה ארוטית. המנחה מציעה לש' מענה קונקרטי, דרך role responsiveness. ש' לומדת בהדרגה לחמם את גופה גם בתנועה.

בתקופה שבה ש' לא מסוגלת לעמוד ולתפקד במעגל היא פורשת ושוכבת בצד. בסיום המפגש כל הקבוצה מתקרבת אל ש' כדי לכלול אותה בסגירה. הבנות מציעות לה את הבד שבו כולן התגלגלו קודם לכן. ש' נכנסת לתוך הבד, נכנסת ל"עור הקבוצתי" המשותף. נאמר לה שלאחר תקופה ארוכה של בידוד עצמי אנו שמחות שהצטרפה. ש' עונה, "הייתי כל הזמן".

לש', שהותקפה כאמור, קשר בכלל, וקשר הכרוך במגע בפרט, מסוכן ומבלבל. יותר בטוח לש' בעטיפה הקבוצתית, שם יש אפשרות לחוויה מתקנת סביב נושאים של קרבה. הקבוצה כ"עור קבוצתי" היא לעתים מכל בטוח יותר.

"לגוף יש ריח"
בקבוצות התנועה עולה הנושא של ריחות גוף. ריח זיעה מבתי השחי, מכפות הרגליים, ריח של קיא, ריח הווסת, ריח צואה – נושאים הקשורים בקבלת הטבע הגופני ובצורך בשליטה. לווסת יש משמעויות נוספות לנערות עם הפרעת אכילה, והתנהגויות מגוונות בזמן הווסת. יש מי שבווסת תפרוש לצד כי הריח של עצמה מגעיל אותה והיא חוששת שידחה גם אחרים, ויש מי שתסמן את עצמה בבד אדום הכרוך סביב מותניה. נושא הריחות מורכב גם לצוות, השותף למעטפת הריחות של החדר.

באחד המפגשים נערה התלוננה שמסריח בחדר. נערה אחרת ניגשה וחיבקה את א', מטופלת עם עודף משקל, שאליה הבינה שכוונו הדברים, חיבקה ואמרה, "יש לך ריח טוב". המנחה אמרה, "אולי הריח בא מהצוות". ובתגובה אמרה א', "אני המסריחה, תסבלו אותי".

נערה מהקבוצה והמנחה שמרו על המטופלת, וכך התאפשר לא' להתחבר לחלקים הדוחים שבה, ולבטא משאלה שיקבלו אותה כמו שהיא. הנערה מהקבוצה ששמרה עליה שללה את החוויה שלה במילים (יש לך ריח טוב), ובגוף יצרה עמה חיבור קרוב בחיבוק. המנחה שמרה עליה בהרחקת האש ממנה אל נשות הצוות, שגופן האנושי עלול אף הוא להביך.

"שעיר לעזאזל"
מצאנו שקבוצות הטרוגניות, של בולימיות עם אנורקטיות, בדרך כלל מתפקדות באיזון טוב יותר. משקל אינו מדד העומד בפני עצמו ליכולת הוויסות.

ל', נערה צעירה עם עודף משקל וחוסר מוטיבציה, מצטרפת לקבוצה שבה המשתתפות הוותיקות מבוגרות ובוגרות ממנה. בפגישה הראשונה שלה ל' משתלטת על הכדור שבו שיחקה הקבוצה. אחרי ניסיונות רבים של הצוות להשיב לקבוצה את הכדור, ללא הצלחה, אחת הנערות לוקחת את הכדור, מניחה אותו בחיקה של ל' בתוספת בעיטה. נערה נוספת תוקעת אגרוף בכדור. בסיום הפגישה הן מתייחסות להצטרפותה של ל' גם במילים: "השינוי לא לטובה".

ל' היא התגלמות הסיוט של האנורקטיות והבולימיות. היא מראָה של כישלון בהופעתה ובהתנהגותה: מגלמת היעדר יכולת להתאפק וחמדנות (greediness). הרעב זועק ממנה. הכדור שביטא מזון מבוקש הפך למזון מורעל כשנבעט לתוך חיקה של ל'. שעיר לעזאזל בקבוצה מבטא דחפים מושכים ומאיימים. הקבוצה מגנה ודוחה אותו בצורה אקטיבית (כשהמנחה אינו מבחין בכך הוא עלול למצוא את עצמו משתתף בהקרבת קורבן אכזרית).

"נגטיביזם: האם המכל שורד"
רוב המחלקה להפרעות פסיכוסומטיות מאוכלסת במאושפזות עם הפרעות אכילה. ע' חריגה במחלקה. היא אושפזה בשל סוכרת מאוד לא מאוזנת. פעמים רבות הגיעה ע' לטיפול נמרץ עם היפר-גליקמיה. הפרעת האכילה הבולימית התבררה רק במהלך האשפוז במחלקה להפרעות אכילה. היא אכלה אכילת בולמוס, ובמקום להקיא, לא לקחה אינסולין, וכך השתינה את הקלוריות החוצה. כמידת המזוכיזם כלפי עצמה, מידת הסדיזם שביטאה בקבוצה, באמצעות pairing שלילי עם ס' – זוג שלילי שקשה להפריד אותו.

התנהגותן בקבוצה אגרסיבית, שתלטנית, פרובוקטיבית ובוטה באופן יוצא דופן. ע' מנסה להשתלט על הקבוצה דרך קביעת המוזיקה, דרך כיבוי האורות. היא אומרת, "אני המלכה!" שתיהן מדברות בזלזול מאחורי גבן של המטופלות ושל הצוות. דרכן להתמודד עם החרדה היא בנגטיביזם ואי-שייכות. כשהכדור מגיע לידיהן הן מוסרות אותו זו לזו בלבד. כשהכדור עובר בין משתתפות הקבוצה הן ממציאות לכולן שמות גנאי. כשיש תנועה בקבוצה הן לא משתתפות, כשאין תנועה בקבוצה הן רוקדות. כשהמנחה נוגעת ב-ע' כדי שתקום לחימום במעגל, ע' מטיחה שזה "אונס", דורכת על ס' ולא מאפשרת לה לקום ולהשתתף. ס' מצייתת לע' ולא משתתפת כדי שע' לא תגיד שהיא שמנה, כך היא נותרת כבולה. ס' האנורקטית מושקעת בהופעתה החיצונית ומתפתה לשרוף קלוריות. כשנאמר לה לא להתבלבל, שלא באנו לרדת במשקל, היא צועקת, "המנחה אמרה שאני שמנה". כשהמאמצים להפריד בין הזוג השלילי נושאים פרי, תחילה ע' יְשֵׁנָה, באופן זה היא נפרדת ולא הרסנית. בהדרגה היא מוכלת יותר והתנגדותה מרוככת. לאחר הרפיה היא אומרת, "לא הרביצו לי", חושפת פגיעות השלכתית. כשמתעלמים מע' היא מוחה, אך כשהיא מקבלת מגע מהצוות היא מרגישה שהצוות השתגע.

המניפולציות של ע' ("המנחה אמרה שאני שמנה") הופכת את המנחה לאובייקט רודפני. הנערות מתעקשות לחבל בַּקשר, והצוות בתפקיד המבוגר שמתעקש על הקשר. במקרה של הזוג השלילי הצוות מוצא את עצמו לא פעם אימפוטנט ומשותק מול עוצמות תוקפנותן. בתהליך של הזדהות השלכתית ע' מבטאת חשש מפגיעה ומנקמה של הצוות. המשתתפות מבטאות קול קבוצתי. מנחה הקבוצה צריך לדעת להתמודד עם ההשלכות שעושות אותו רע, עוין, חסר אונים או כול יכול, ולעבדן בתוך הקבוצה.

התנגדות לקשר שייכנס לתוכה
ייאוש. כשהצוות עסוק ב-reaching out למטופלת שמתקשה, לא פעם זה מתפרש כהתקפה. מטופלת אחרת בדרך כלל תתגייס להגנתה, תצבע את הצוות בגוונים של עוינות, חודרנות, הצקה וחפירה. המטופלות מתאגדות מול הצוות לשמור על אחת משלהן. כשהצוות הופך עם הזמן ממפלצות רודפניות לאימהות טובות תתגייס הקבוצה לעודד בנות להשתתף, להשתמש בקבוצה ולהירגע בתוך הקבוצה.

ה', מטופלת אנורקטית ששכבה בצד, לא השתתפה ולא התחברה לקבוצה בשום דרך לאורך כל שהותה בקבוצה. ה' נפרדת מהקבוצה עקב שחרורה מהמחלקה. לה', שהקפיאה את נוכחותה בקבוצה, היו כפות רגליים קפואות סגולות, שביטאו זאת. הנוכחות שלה עוררה גם בצוות זעם ותחושה שהיא מפריעה. בהיעדר חיבור יש קושי להיפרד. אחת המטופלות מציעה שכל אחת תניח עליה שקית אורז. מטופלת אחרת אומרת שזה כמו להניח אבן על קבר, מניחה שקית אורז ואומרת "יהי זכרך ברוך". רוב השקיות נותרות במקומן בלי התייחסות לה'.

הצוות מחפש מילים להפוך את הרעל לחלב מתוק, להוציא את העוקץ, ולא תמיד מוצא. יש כאן ביטוי לקושי בפרדה, לקנאה ולזעם כלפי השחרור של ה', שלא נכנעה, והמשיכה עד הסוף לא לתפקד בקבוצה, כביטוי לשמירה על המחלה.

תקווה. נערות שחוסמות את הגישה אליהן יכולות שלא להשתתף בטיפול בדרכים שונות. א' עושה את ההפך מהמצופה ממנה בסטינג: בטיפול הוורבלי היא מנמנמת ובטיפול בתנועה מדברת, מנהלת מאבק על שפת המעטפת.

א' בולימית שהוריה גמלו אותה בגיל שלושה חודשים. כשאחיה נולד כשהייתה בת שלוש, הרגישה לא אהובה והחלה להכות ילדים. בנושא הציונים בבית הספר הפעילו הוריה מערכת ענישה נוקשה. באחת הפגישות היא דיברה על הסרט "חומות של תקווה", ונפל לה האסימון שזה כמו במחלקה, שמי שבאמת רוצה להשתחרר יכולה. באחת הפגישות, כשכל מטופלת נותנת תנועה שכולן חוזרות עליה, א' נותנת תנוחת יוגה. כל פעם שחוזרים לתנועה שלה, חוזרים בסבלנות לתנוחה יוצאת הדופן של א', לשקט שלה. בסיום א' משתפת בחלום שחלמה: "הייתי עם המשפחה בקניון ורבתי עם אחי. אחי דחף אותי מהחלון, ונפלתי על הדשא. ואז דויד מ'נולד לרקוד' לימד אותי לרקוד. מישהי עפה מהתחרות ונתנו לי הזדמנות".

הדמות הנוקשה משופטי "נולד לרקוד", כמו החינוך הנוקשה של הוריה, בוחרת בה, מטפחת אותה. היא נופלת למקום רך, מקום של תקווה. א' למדה לזהות במעטפות הנוקשות (המחלקה, הסביבה ההורית) גם את הרוך.

דיון
בהקדמה הוצג הפוטנציאל הרב בטיפול בתנועה בקרב מתבגרות עם הפרעות אכילה והקושי לממש טיפול זה. כדי להתגבר על הקושי, המתבטא בסרבנות (negativism, מודעת), בהתנגדות (resistance, לא מודעת) ובהימנעות (avoidance, סגנון התמודדות), שאלנו מודל קיים והתאמנו אותו לאוכלוסייה ספציפית, ויצרנו מודל משולב: דיאדי קבוצתי.

על אף הסרבנות, ההתנגדות וההימנעות, ברמה האישית והקבוצתית, קבוצות התנועה מתפקדות ופעילות רוב הזמן. הסרבנות הקבוצתית מאפשרת תהליכים של "מרד" מול עולם המבוגרים, פונקציה התואמת את קבוצת הגיל (peers). המרד נעשה בדרך כלל בצורה אקטיבית, בתוך הטיפול (סירוב לקום לחימום, להבדיל מיציאה מהקבוצה), אִפשר עבודה עם הגוף ותנועה, ופיזר טרנספרנס שלילי בתוך מכל אימהי מורחב, שהיה מסוגל בדרך כלל להכיל את התופעה בלי לשתק את הקבוצה.

נוסף על תהליכים קבוצתיים אינטר-פרסונליים, אִפשר המודל התפתחות אישית למטופלות. קבוצות התנועה נעשו מבוקשות במחלקה, הן בקרב המטופלות והן בקרב הצוות, ונוצרה העברה והעברה נגדית חיובית. במצבי מצוקה ומשבר של מטופלות הייתה למנחה, בעזרת נשות הצוות, יכולת הכלה טובה דייה לשמור עליהן מפני פגיעה והיפגעות.

על אף היתרון בריבוי מטפלות בקבוצה לעתים נצפו בלבול בתפקידים, לעתים תוקפנות כלפי מטופלת או אשת צוות, מבלי שהייתה הגנה מספקת של המנחה ונשות הצוות. לפיכך התבהר הצורך במתן אמון מלא במנחת הקבוצה ובהידברות תנועתית ומילולית בין המנחה לנשות הצוות במהלך הקבוצה. זאת ועוד, בסוף כל קבוצה מתנהל סיעור מוחין של המנחה ונשות הצוות המטפל, והמנחה נמצאת בהדרכה באופן שוטף.

המודל הדיאדי (אשת צוות-מטופלת) התקיים מעט משצפינו. בפועל רוב הזמן התהוו זוגות של מטופלות לצד זוגות של נשות צוות, מבנה שאפשר תנועה דרך modelling זוג מול זוג. הטיפול הדיאדי בתוך הקבוצה אינו קלאסי, אך נראה שהוא יכול לאפשר הפנמה של דיאדה אחרת. במודל מתקיימת זרימה בין טווחים. ככל שהקבוצה רגרסיבית יותר, הדיאדות תהיינה של אשת צוות-מטופלת. ככל שהקבוצה פרוגרסיבית, הדיאדות תהיינה של מטופלת-מטופלת, כמצופה בגילן. שנים של התנסות במודל פיתחו והגמישו אותו, ואפשרו למודל מנעד ומכל רחב יותר.

הקבוצות מאפשרות להתמודד בדרך ייחודית עם ההתנגדות האינהרנטית של מתבגרות עם הפרעות אכילה לקשר עם הגוף, ומסייעות באבחון מצב המטופלות ובקידום תהליכי ההחלמה.

מצאנו שהמטופלות מתקשות בחימום ושונאות אותו כי הן נחשפות בו לקנאה ולתחרות, אך בלי החימום אין מצע לשלבים הבאים. עוד מצאנו שהן נהנות ואוהבות לגלות מחדש את היכולת לשחק (סימבוליזציה). למרות השנאה לגוף הן נהנות לשחק ולעתים אף לרקוד.

כשאנו שואלות את עצמנו מה גורם להן לזוז, מעבר למכל הרחב של צוות המשתתפות הפעילות; מה מאפשר להוציא תנועה ממטופלות ששונאות את גופן וחרדות מכל הקשר לגופן? התשובה קשורה חלקית בהלך הרוח (state of mind) שעמו ניגשנו לקבוצה בכל מפגש מחדש: הלך רוח של ציפייה לתפקוד ודרישה למלא אחר הכללים בקבוצה על אף הקשיים. כלומר הקשר של מצע אמפתי, שבו שומרים על גבולות באופן רך וגמיש, מספק גבול של עור נושם, שמשמש מצע אמפתי להתפתחות.

תקצר היריעה מלהתייחס לסוגיה המורכבת של שימוש במגע במסגרת מאמר זה. נציין רק שאנו מאמינות ששימוש במגע ישיר או דרך אביזרים מתווכים לאוכלוסייה זו הוא קריטי ואפקטיבי.

ערך מוסף יש להנחיה משותפת (הקבוצות במודל הונחו בתקופות שונות בהנחיה משותפת), דינמיקה מורכבת בפני עצמה שתרמה למשתתפות מודל של זוג הורים שמתקשרים ביניהם, כבמודל משפחתי.

בעתיד רצוי לעסוק בשאלה מה מאפשר למנחות, המטפלות בתנועה, לשרוד בעבודה כה מאתגרת עם אוכלוסייה כה מתסכלת לאורך שנים; מה מאפשר להן לשמור על היכולות היצירתיות. יש מקום להרחיב את הדיון בתהליכי העברה גופניים ספציפיים לאוכלוסייה זו; כיצד הגוף של המנחה ונשות הצוות והדינמיקה עמן וביניהן משמשים תשתית להתארגנות פסיכוסומטית שונה.

* אני מודה לפרופ' דניאל שטיין ולד"ר עמית ירוסלבסקי, שהאמינו בתחום הטיפול בתנועה ונתנו לו להשתרש במחלקה ולשגשג; לשותפיי לכתיבה: פרופ' שטיין, ד"ר ירוסלבסקי ותמר לב אזולאי, שעברנו יחד דרך ארוכה; למדריכה מירי שריר ולצלמת אורלי רז; ובשנים האחרונות: לתמר דסקל, שהצטרפה בדרכי נועם למודל הקיים. למשתתפות הפעילות מהמחלקה, מתחומי הסיעוד, ההוראה, הספורט וההדרכה (סטודנטיות לפסיכולוגיה); לדורות רבים של סטודנטיות לטיפול בתנועה (ממכללת סמינר הקיבוצים, מאוניברסיטת חיפה ומלסלי קולג'); ולקוראים שסייעו להביא את המאמר למה שהוא היום.

מקורות

אופיר, יעל, 1983. "אני שייך לעצמי", הד החינוך (יוני): 24–26.

אנזייה, דידייה, 2004. ה"אני עור", תרגום: אורית רוזן, תל אביב: תולעת ספרים.

אריקסון, אריק הומבורגר, 1974. ילדות וחברה, תרגום: אורי רפ, מרחביה: ספרית פועלים.

בכר, איתן, 2001. הפחד לתפוס מקום: אנורקסיה ובולימיה – טיפול לפי גישת הפסיכולוגיה של העצמי, ירושלים: מאגנס.

הרמן, ג'ודית לואיס, 2005 [1992]. טראומה והחלמה, תרגום: עתליה זילבר, תל אביב: עם עובד.

ויניקוט, דונלד וודס, 1996 [1975]. משחק ומציאות, תרגום: יוסי מילוא, תל אביב: עם עובד.

יאלום, ארווין, 2006. טיפול קבוצתי: תאוריה ומעשה, תרגום: בן ציון הרמן, אור יהודה: כנרת, זמורה-ביתן, דביר.

מטרי, יעקב, 2005. בית לנפש: החיפוש אחר העצמי האמיתי והמרחב הנפשי, בן שמן: מודן.

מקדוגל, ג'ויס, 1998. תיאטרוני הגוף: גישה פסיכואנליטית למחלות פסיכוסומטיות, תרגום: מרים קראוס, תל אביב: דביר.

קפלן, חיותה, יהודית הראל ורעיה אבימאיר-פת (עורכות),  2010. הטיפול הדיאדי: מפגש בין המעשה הטיפולי והתיאוריה, חיפה: אוניברסיטת חיפה.

שחר-לוי, יונה, 1989. "גילוי וכיסוי בלשון הגוף: מבט לעולם הטיפול בתנועה", שיחות ד (1): 25–31.

 

American Psychiatric Association, 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Washington, DC: American Psychiatric Association.

Brand-Gothelf, Ayelet, Shula Parush, Yehudith Eitan, Shai Admoni, Eitan Gur, and Daniel Stein, 2016. “Sensory Modulation Disorder Symptoms in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa: A Pilot Study,” International Journal of Eating Disorders 49 (1): 59–68.

Bruch, Hilde, 1985. “Four Decades of Eating Disorders,” in: David M. Garner and Paul E. Garfinkel (eds.), Handbook of Psychotherapy for Anorexia and Bulimia, New York: Guilford Press, pp. 7–18.

Bloch, Sidney, 1986. Therapeutic Factors in Group Psychotherapy (APA Annual Review), Washington, D.C.: APA Press, pp. 679–698.

Carter, Jacqueline C., Kimberley B. Mercer-Lynn, Sarah Jane Norwood, Carmen V. Bewell-Weiss, Ross D. Crosby, D. Blake Woodside, and Marion P. Olmsted, 2012. “A Prospective Study of Predictors of Relapse in Anorexia Nervosa: Implications for Relapse Prevention,” Psychiatry Research 200 (2–3), pp. 518–523.

Chaiklin, Sharon (ed.), 1975. Marian Chace: Her Papers, Colombia: America Dance Therapy Association.

Chaiklin, Sharon, and Claire Schmais, 1979. “The Chace Approach to Dance Therapy,” in: Penny Lewis Bernstein (ed.), Eight Theoretical Approaches to Dance/Movement Therapy, Dubuque, Iowa: Kendall/Hunt, pp. 15–30.

Davis, William N., 1991. “Reflections on Boundaries in the Psychotherapeutic Relationship,” in: Craig L. Johnson (ed.), Psychodynamic Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia, New York: Guilford Press, pp. 68–85.

Davies, Jody M., and Mary G. Frawley, 1994. “Eight Transference Positions,” in: Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse, New York: Basic Books, pp. 167–185.

Fisher, Seymour, and Sidney E. Cleveland, 1968. Body Image and Personality, New York: Nostrand.

Fletcher, Diane, 1979. “Body Experience within the Therapeutic Process: A Psychodynamic Orientation,” in: Penny Lewis Bernstein (ed.), Eight Theoretical Approaches to Dance/Movement Therapy, Dubuque, Iowa: Kendall/Hunt, pp. 131–154.

Freud, Anna, 1958. “Adolescence,” The Psychoanalytic Study of the Child 13, pp. 255–278.

Freud, Sigmund, 1923. The Ego and the Id, Joan Riviere (trans.), London: Hogarth Press and Institute of Psycho-analysis.

Garner, David M., 1991. Eating Disorders Inventory-2 (EDI-2), Odessa, FL: Psychological          Assessment Resources.

Goodsitt, Alan, 1985. “Self-Psychology and the Treatment of Anorexia Nervosa,” in: David M. Garner and Paul E. Garfinkel (eds.), Handbook of Psychotherapy for Anorexia and Bulimia, New York: Guilford Press, pp. 55–82.

Hall, Alyson, 1985. “Group Psychotherapy for Anorexia Nervosa,” in: David M. Garner and Paul E. Garfinkel (eds.), Handbook of Psychotherapy for Anorexia and Bulimia, New York: Guilford Press, pp. 213–239

Hyman, Kaye Walter, Michael Strober, and David Jimerson, 2004. “The Neurobiology of Eating Disorders,” in: Dennis S. Charney, and Eric J. Nestler (eds.), The Neurobiology of Mental Illness, New York: Oxford Press, pp. 1112–1128.

Kleinman, Susan, 2009. “Becoming Whole Again: Dance/Movement Therapy for Those Who Suffer from Eating Disorders,” in: Sharon Chaiklin, and Hilda Wengrower (eds.), The Art and Science of Dance/Movement Therapy: Life Is Dance, New York: Routledge, pp. 125–144.

Krantz, Anne M., 1999. “Growing into Her Body: Dance/Movement Therapy for Women with Eating Disorders,” American Journal of Dance Therapy 21 (2):  81–103.

Krueger, David, 1989. Body Self and Psychological Self: Developmental and Clinical Integration in Disorder of the Self, New York: Bruner/Mazel.

Laufer, Moses E., 1981 “The Psychoanalyst and the Adolescent's Sexual Development,” Psychoanal Study Child 36, pp. 181–191.

Lowen, Alexander M. D., 1975. Bioenergetics: The Revolutionary Therapy That Uses the Language of the Body to Heal the Problem of the Mind, Penguin Books.

Mahler, Margaret S., Fred Pine, and Anni Bergman, 1975. The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individuation, London: Marsfield Library.

Penfield, Kedzie (1992). “Individual Movement Psychotherapy: Dance Movement Therapy in Private Practice,” in: Helen Payne (ed.), Dance Movement Therapy: Theory and Practice, London and New York: Tavistock Routledge, Ch. 8, pp. 163–182.

Rice, Julia B., Marylee Hardenbergh, and Lynne M. Hornyak, 1989. “Disturbed Body Image in Anorexia Nervosa: Dance/Movement Therapy Interventions,” in: Lynne M. Hornyak and Ellen K. Baker (eds.), Experiential Therapies for Eating Disorders, New York: The Guilford Press, pp. 252–278.

Schlegl, Sandra, Alice Diedrich, Christina Neumayr, Markus Fumi, Silke Naab, and Ulrich Voderholzer, 2016. “Inpatient Treatment for Adolescents with Anorexia Nervosa: Clinical Significance and Predictors of Treatment Outcome,” Eur Eat Disord Rev. 24 (3): 214–222.

Selvini Palazzoli, Mara, 1974. Self-Starvation: From Individual to Family Therapy in the Treatment of Anorexia Nervosa, New York: Jason Aronson.

Stark Arlynne, Simona Aronow, and Theresa McGeehan, 1989. “Dance/Movement Therapy and Bulimic Patients,” in: Lynne M. Hornyak and Ellen K. Baker (eds.), Experiential Therapies for Eating Disorders, New York: The Guilford Press, pp. 121–143.

Stein Daniel, Israel Orbach, Mirit Shani-Sela, Dov Har-Even, Amit YaroslavskyDina Roth, Sorin Meged, and Alan Apter, 2003. “Suicidal Tendencies and Body Image and Experience in Suicidal and Anorexia Nervosa Female Adolescent Inpatients,” Psychotherapy and Psychosomatics 72: 16–25.

Steinhausen Hans-Christoph, 2002. “The Outcome of Anorexia Nervosa in the 20th Century,” American Journal of Psychiatry, 159: 1284–1293.

Stern, Daniel N., 1974. “The Goal and Structure of Mother-Infant Play,” Journal of the American Academy of Child Psychiatry 13 (3): 402-421.

Sugarman, Alan and Cheryl Kurash, 1982. “The Body as a Transitional Object in Bulimia,” International Journal of Eating Disorders 1 (4): 57–67.

Williams, Gianna, 1997. Internal Landscapes and Foreign Bodies: Eating Disorders and Pathologies (Tavistock Clinic Series), London: Karnac Books

 

[1] תיתכן הנחיה משותפת של שתי מנחות.