גישת STREAM, תנועה וקשב לחיים, לטיפול בתנועה בטראומה ולפיתוח חוסן*
ד"ר מירב טל-מרגלית; מטפלת בתנועה, מדריכה ופסיכותרפיסטית, מומחית לטיפול בטראומה בשיטת SE ומדריכה, מפתחת גישת STREAM
merav-ad@smile.net.il
כיצד להשתמש בחוכמת הגוף-נפש-מוח ובאוצרות התנועה האנושית כדי לטפל במי שחווה טראומה? בנערות ובנשים שחוו כוחנות ופולשנות, שחוסר אונים הוטבע בהן; באנשים שהקרקע נשמטה תחתם, והם חווים איום וצורך תמידי להגן על עצמם? בילדים שחוו יחסי התקשרות לא בטוחים, שיצירת קשר של אמון היא משימה מסוכנת בעיניהם; ובמשפחות שביתן הופגז, חוויית המקום הבטוח שלהן התערערה והגבולות הקינסתטיים שלהם נפרצו? איך לסייע לילדים ולמבוגרים המתמודדים עם לחץ מצטבר או יומיומי מדרישות החיים המתרבות? או לסייע לעצמנו המטפלים להתמודד עם שחיקה וטראומה משנית?
שנים ארוכות של ניסיון למצוא דרכים יעילות לטפל בילדים, בנוער, בנשים ובמבוגרים, בשילוב עם לימוד מעמיק, ידע ומחקר מבוססי פרקטיקה, הביאו אותי ואת שותפותיי לדרך לפיתוח וליישומים רבים של גישת "תנועה וקשב לחיים" על בסיס המודל האינטגרטיבי STREAM –Somatic Therapies, Resilience Enhancement, Awareness and Movement Therapy (טל-מרגלית, 2014; Tal, 2006; Spanglet et al., 2013).
מתוך הבנת הצורך בהנגשה של תחומי הידע והפרקטיקה שבבסיס הגישה גם להתמודדות של ילדים עם לחץ ולפיתוח חוסנם, התפתחה ופועלת בשנים האחרונות גם התכנית "אוצרות הזוג המנצח: אדון גוף וגברת מודעות".
במאמר זה אציג בקצרה מסגרת מושגית תאורטית ל-STREAM, גישה לטיפול בתנועה המוסיפה להתעדכן על הרצף תאוריה-פרקטיקה-מחקר, להתרחב ולהעמיק, בד בבד עם ההתפתחות המרתקת של תחומי הפסיכותרפיה הסומטית (SP) והפסיכותרפיה החדשנית לטיפול בטראומה הממוקדת גוף. הגישה משתלבת עם הבנות ממדעי המוח בהקשרי גוף-נפש-מוח ועם תחום המיינדפולנס, ושואבת מגישות העוסקות ב-embodiment וחותרות ל-.wellbeing
מאמר זה הוא בעל אוריינטציה לפרקטיקה בשטח. בהמשך אציג כיצד עובדת הגישה בשטח ואמחיש אותה בעזרת דוגמה קלינית. אסיים ביתרונות הגישה ובערך המוסף של שילוב הגישות לאורן של התמורות והתפתחויות של המקצוע שלנו.
הרציונל התאורטי של STREAM - גישת תנועה וקשב לחיים
STREAM נותן מענה בטיפול במגוון מצבים: החל בהפחתת תסמיני טראומה ומעבר "ממערבולת הטראומה למערבולת הריפוי" על פי שיטת SE (שיטת החוויה הסומטית. לוין, 1999; רוס, 2008), דרך התמודדות עם דחק ולחץ וכלה בבניית חוסן וצמיחה. הוא נשען על תחומי ידע ממדעי המוח, על הבנות נוירו-פיזיולוגיות של טראומה והתקשרות, לחץ וחוסן ופסיכולוגיה חיובית, על תאוריה ופרקטיקה של גישות ממוקדות גוף-נפש בתחום הטיפול בתנועה וגוף-נפש, ועל גישות פרקטיקה סומטיות, ובעיקר שיטת החוויה הסומטית לתחום טראומה, לחץ וויסות עצמי, וכן מודעות קשובה (mindfulness), ו"התמקדות".
חקר מדעי המוח ומערכת העצבים מאפשר הבנה מעמיקה של המוח ושל תגובת מערכת העצבים לדחק טראומטי באמצעות תהליכים פיזיולוגיים (Rothschild, 2000; Scaer, 2001; Van der Kolk, 2014). מטפלים בטראומה וחוקרים (לוין, 1999Ogden and Minton, 2000; Scaer, 2001, Van der Kolk, 2014) גורסים כי שיטות טיפול ממוקדות גוף, הפונות אל חלקי המוח האחראים מבחינה אבולוציונית על הישרדות, "בשפתם", כלומר דרך תחושות, חוויות ותגובות גופניות, ומתייחסות לזיכרון הסמוי (implicit) ולא הגלוי (explicit) של האירועים, עומדות בחזית הטיפול בטראומה. מרכזיות הגוף ניכרת גם בכותרות פרסומים מקצועיים בטיפול בטראומה, כמו "הגוף נושא את המשא" (Scaer, 2001) ו"הגוף מחזיק את התוצאה" (Van der Kolk, 2014). כבר ב-1999, בכנס הפסיכו-טראומה בירושלים, טען ואן דר קולק שטיפול יעיל בטראומה צריך להיות ממוקד גוף או שיש לשלב את הגוף בטיפול. סקייר (Scaer, 2001) גורס שעל הטיפול להתייחס לזיכרונות התהליכיים מבוססי הגוף, שהם חלק נכבד מתוצאות הטראומה, מכיוון שריפוי מטראומה היא בעצם שיקום חוויית ההווה לעומת "הקפסולה הדיסוציאטיבית".
הידע על מערכת העצבים האוטונומית ותפקידה במצבי איום וטראומה משמעותי בכמה אופנים לעבודה הממוקדת-גוף. המושג window of tolerance (WOT) מזוהה עם סיגל (Siegel, 1999) ועם אוגדן (Ogden and Minton, 2000). אוגדן קוראת לו modulation zone. אני מתייחסת אליו כ"טווח החוסן" בהשראת דיאן פול-הלר (Poole-Heller and Heller, 2001). מדובר בטווח מיטבי של עוררות מערכת העצבים האוטונומית (ANS). כאשר אנו בטווח המיטבי אנו מסוגלים להכיל את החוויה על כל רבדיה – תחושות, רגשות, מחשבות, גירוי חושי. במצב הזה אפשר לעבד מידע ביעילות בלי להתנתק מהחוויה ומתוך נוכחות ועיגון בגוף (embodiment). הצפה רגשית בשל חוויית איום מוציאה אותנו מהטווח המיטבי. עוררות יתר (מעל הטווח) היא גבוהה מדי בשביל המערכת, ובאה לידי ביטוי בתסמינים כמו אי-שקט, עצבנות, חרדה, כעס בלתי נשלט; תת-עוררות (מתחת לטווח) באה לידי ביטוי בתסמינים כמו דיסוציאציה, דיכאון, הסתגרות ופסיביות. על פי ואן דר קולק (Van der Kolk, 2014), אחד המאפיינים של אנשים טראומטיים הוא קושי להישאר בטווח, כשטריגרים רבים עלולים להוציא אותם ממנו, ולכן עבודה עם מודעות לטווח מקנה איזון ואפשרות ללמוד מהמתרחש.
הבנת מערכת העצבים ומושגים כמו אלה שהזכרתי לעיל נוגעים ל-STREAM בכל הרצף – מטראומה ועד ריפוי ושאיפה לוויסות – ולכן מתאימים לקשת רחבה של מטופלים.
הגישות שלmindfulness , מודעות קשובה והתמקדות עושות שימוש במודעות ל"תחושה המורגשת" (felt sense), מושג של גנדלין (Gendlin, 1982). התחושה המורגשת היא חוויה פיזית, מודעות גופנית למצב, לאדם או לאירוע, והיא גם האמצעי שבאמצעותו אנו חווים את התחושה וגם הכלי לשינוי. Mindfulness היא המפתח למודעותו של המטופל לתגובותיו הפיזיות, ומכאן להגדלת יכולתו לוויסות עצמי. זהו מצב תודעתי שבו המודעות מכוונת, במקום לאירועים המציפים "שם ואז", לחוויה הפנימית של "כאן ועכשיו", מתוך עמדה מתבוננת שלא מנסה לשנות את החוויה (Kabat-Zinn, 2003).
דינמיקת הטראומה ומאפייני לחץ מצריכים כלים יעילים לעבודה על הכאן ועכשיו. בשיטת STREAM, מתוך אינטגרציה של הבסיס והכלים המרפאים של טיפול בתנועה, משולב הקשב לתחושה המורגשת עם הבנות ממדעי המוח המבוססות על דינמיקת הטראומה והלחץ, כמו בשיטות הטיפול על הרצף מטראומה לריפוי וחוסן של לוין ורוס, אוגדן, ואן דר קולק, סיגל ואחרים, אך גם עם משאבי הגוף והתנועה כמפתח לריפוי ולחוסן. על פי ואן דר קולק (Van der Kolk, 1996; 2014) והמטפלים העכשוויים, זהו מפתח הכרחי לעבודה מכוונת-גוף עם טראומה.
שיטות החוויה הסומטית (SE) שפיתח לוין (לוין, 1997; Levine, 2010) ופסיכותרפיה סנסומוטורית (SP) שפיתחה אוגדן (Ogden and Minton, 2000; Ogden et al., 2006) – הגישות הסומטיות העיקריות המהוות בסיס ל-STREAM – מערבות את החלקים הקוגניטיביים דרך המודעות, על ידי תמיכה בעיבוד חומרים תחושתיים סנסו-מוטוריים, במקום לאפשר לתהליכים טראומטיים, העולים מהמוח ההישרדותי הקדום ופועלים בעת לחץ טראומטי, להציף ולהשתלט על תהליכי עיבוד המידע מהחלק הגבוה של המוח.
תחושה מורגשת מאפשרת זיהוי הצורך לשחרור אנרגיה הישרדותית, או השלמת תנועה הישרדותית אשר לא הושלמה במהלך האירוע הטראומטי, וכך מובילה לריפוי (רוס, 2008). זהו מפתח חשוב ב-STREAM, שהוא מפת ניווט למטפל ובמידת האפשר גם למטופל.
"הצד החיובי של הטראומה" הוא מושג המסמל את האני מאמין הפילוסופי שבבסיס הגישה הטיפולית והפרקטיקה של STREAM (Tal, 2006). זו הבנה המאמצת מהפסיכולוגיה החיובית את ההתמקדות בכוחות המקדמים, ואת הרחבת משאבי ההתמודדות והחוסן בהשפעת ה-BASIC-PH (Lahad et al., 2013), אך מעגנת הבנות אלו בגוף והופכת אותן לכלִי התערבות תהליכי ונושא בפני עצמו לעבודה.
מזווית הטיפול בתנועה, השימוש הפסיכותרפויטי בתנועה מחזק אינטגרציה רגשית, קוגניטיבית, גופנית וחברתית (Chaiklin, 1989). הריקוד הוא מנגנון מווסת ביוגני ויכול לתווך מצבים מנטליים דרך נוירו-טרנסמיטורים (Berrol, 1992), עם נוירוני המראה הפעילים בתנועה אמפתית (Berrol, 2006). אנו יודעים שהתנועה משפיעה על תפקוד נפשי, מדגישה שימוש במוח הימני ומציעה חוויות חדשות שמפעילות את הזיכרון, את הרגש ותהליכים חושיים בו זמנית. זאת ועוד, נמצא שתנועות חזרתיות וסינכרוניות וקצב משותף מרגיעים. אפשר לגייס את הכוח המרפא של הגוף והתנועה "העוצמית" להתמודדות, כשהתנסויות בתנועה מאפשרות עיבוד רגשות באמצעות הפעלת הגוף בתנועה הקשובה לקולות הפנימיים (שחר-לוי, 2004), למשל בתנועה אותנטית, being moved, ובתנועה על פי גישת צ'ייס. טנטיה (Tantia, 2016) מצאה שהתחומים החופפים בין טיפול בתנועה ל-SP הם קשב לתחושה המורגשת, מעקב תחושות, קרקוע, נשימה, שיקוף ותנועה, ושלשילוב השיטות יש ערך מוסף.
ממחקר דוקטורט שליווה קבוצת STREAM במהלך פיתוחה עלו ממצאים הנוגעים לסמני ריפוי וחוסן גוף-נפשיים (Tal, 2006). ממצאים אלו תוקפו במחקרי STREAM נוספים, למשל במחקר על נשים בשדרות בזמן התקפות הטילים (Spanglet et al., 2013), שזכה בפרס על חיזוק החוסן הקהילתי בשדרות. סמני הריפוי והחוסן (אינדיקטורים) מפורטים בלוח להלן.
| סמני ריפוי וחוסן גוף-נפשיים של STREAM |
מתווה-נגד במענה ל-סימפטומים שללחץ טראומטי |
|
|---|---|---|
| 1 | אינטגרציית גוף-נפש | דיסוציאציה/ניתוק |
| 2 | ויסות עצמי והרפיה | חרדה ועוררות-יתר |
| 3 | תחושת חיות וחיוניות | דיכאון ופסיביות |
| 4 | העצמה ו"עוצמיות" | תחושת חוסר אונים |
| 5 | תחושת גבולות גוף-עצמי | תחושת פגיעות |
| 6 | שימוש במשאבים מתוך עיגון בגוף | ניתוק מהמשאבים |
סמנים אלו הם אינדיקטורים לריפוי מטראומה, שכן נמצא שהם מועילים לסימפטומים עיקריים של טראומה ולחץ טראומטי. שיפור בכל אחד מהסמנים מקדם ריפוי וחוסן. שני מחקרי STREAM עיקריים הוכיחו את השיפור בהם (Tal, 2006) ואת ההתמדה בשיפור במעקב של ארבעה חודשים ושנה לאחר סיום ההתערבות (Spanglet et al., 2013).
נוסף על היותם סמני ריפוי הם משמשים אבני דרך ותחומים לעבודה עם מטרות טיפוליות על הרצף מטראומה ולחץ אל הוויסות, הריפוי והחוסן. טכניקות ודרכי התערבות מגוונות התפתחו להשגת המטרות הטיפוליות בששת התחומים. התחומים ונושאי העבודה האלה יעילים לכל מטופל, בהתאמה, כדי להשיג אינטגרציה ולפתח חוסן. להלן פירוט קצר על כל אחד מן התחומים:
יעילות STREAM הוכחה במחקרים שהוזכרו גם בהקלה בתסמיני הטראומה: דיכאון, חרדה ודיסוציאציה. בעקבות הטיפול נמצא שיפור ניכר ביכולת ההתחברות אל הגוף. במחקר STREAM הראשון (Tal, 2006) נמצאו התמות הבאות כמאפיינות את תהליך הריפוי: העצמה, מיקוד שליטה פנימי, קלילות, זרימה, הזנה, אמון, צמיחה, אמונה ותקווה, והתפתחות "אוריינטציית עתיד".
להלן המטרות העיקריות של המודל, מתוך התייחסות לרובדי הגוף-נפש ולתהליך הריפוי:
מתנות הגוף-נפש-מוח רוקדות עם התנועה והמחול ב-STREAM: איך זה בפועל?
אחרי שראינו את העקרונות החשובים למטופלים טראומטיים, מוצפים או לא-מווסתים על רקע התפתחותי על פי הבנות STREAM כגישה אינטגרטיבית, נתבונן בכלים הטיפוליים העיקריים שלה:
אחד הדגשים ב-STREAM הוא להשתמש בקשב, ולשים לב למה הגוף-נפש זקוקים. בטיפול משלבים את הכלים והמיומנויות הללו באופן זורם, מתוך תרגול ושימוש בהם על פי הצורך העולה מרגע לרגע במפגש הטיפולי. כך גם מחוץ לטיפול, ברגעי טריגרים ובחיי היום-יום. מיומנויות אלו מאפשרות ויסות עצמי וחוסן בחיי היום-יום ובמצבי דחק. על פי סיגל (Siegel, 2015), "התנהגויות מבוססות מיומנויות" מקדמות אינטגרציה ברבדים שונים.
להלן הכלים העיקריים, שלהם בסיס הן בגישות הסומטיות והן בטיפול בתנועה:
כלי STREAM המותאמים לילדים. אוצרות "הזוג המנצח", הגוף והמודעות (טל-מרגלית ושפנגלט, 2015), הם ההתאמה של מערך כלים יעיל זה להתמודדות של ילדים בגיל בית הספר היסודי. את אלה פיתחנו, יהודית שפנגלט, בילי קורן ואנוכי, לכדי תכנית מובנית של טיפול בתנועה מוכוון חוסן מבוסס SE. התכנית מופעלת בארץ זו השנה הרביעית מטעם עמותת "חיבורים וקשרים – מטראומה לחוסן". גם כאן נתמכה התכנית במחקר, ויעילות השימוש בכלי ההתמודדות בילדים הוכחה בשני מחקרים (Tal-Margalit and Spanglet, 2014; Spanglet et al., 2015).
במפגש הטיפולי ב-STREAM יש התכוונות קשובה ליצירת מוגנות (safety), ההכרחית בטיפול על פי חוקרי טראומה (Levine, 2010; Porges, 2011; Van der Kolk, 2014). לכן המטפלת מאפשרת גמישות בהתמקמות המרחבית של המטופלים, וגם שלה. כשעולה טריגר ועמו תגובת עוררות, מפנים את תשומת הלב לכך, ללא שיפוטיות, ונעזרים בכלים סומטיים לפריקת עוררות-היתר. במהלך המפגשים יש להתנסויות של טיפול בתנועה מקום מרכזי, עם מעבריות הדרגתית. ה"סיפור" מעובד דרך הגוף ופחות דרך מילים, ולפעמעם גם דרך המודעות ל"תנועה החיצונית" במרחב, לבד או עם המטפלת. גם בטיפול בתנועה וגם ב-SE אנו כל הזמן קשובים לתקשורת התוך-אישית ב"כאן ועכשיו" ול"תקשורת הבין-אישית" בדיאדה הטיפולית או בקבוצה. כאן משתמשים גם במידע על פי טיפול בתנועה: מרחבי-קינסתטי, תנועתי-פרופריאוצפטי ומוטורי, דחפים, יחסים, סימבוליות; וגם במידע הפנימי שעולה מ"התחושה המורגשת": תחושות, חושים, ויסות, מוגנות, חוסן ועוד, על פי SP. בהתאם למידע נבנית ההתערבות. להתערבויות של "מערכת המעורבות החברתית", שפורגס (Porges, 2011) דירג כמפותחת יותר בסולם הבריאות, וכתקשורתית ואקספרסיבית יותר, חשיבות גדולה. בהתערבויות הטיפול בתנועה יש הרבה אפשרויות ומקום לכך.
"ופתאום הדבר המפחיד לא היה שם": הדוגמה של שימי
אביא כאן את הדוגמה של שימי (שם בדוי), מטופלת מבוגרת בקבוצת STREAM שליווה מחקר דוקטורט (Tal, 2006), שיועדה לנשים נפגעות אלימות בן זוג. זו הייתה קבוצה קצרת מועד של 16 פגישות, שלאחריה קבוצה ארוכת טווח של שנה. דרך וינייטה זו נהתבונן בתהליך שעברה ונבין אותו במונחים התאורטיים שבבסיס ה-STREAM.
במפגש הקרוב לסיום הקבוצה הראשונה, כשהמטרה הייתה להתחבר לעוצמיות הנשית ולהרגיש ביטחון, הזמנתי את הנשים, שרובן תנועתן עדיין כבדה ואצורה יחסית, לתנועה עם צעיפי שיפון למוזיקת ריקודי בטן אטית. שימי נעה בתנועות ידיים מתרחבות, תוך כדי העברות משקל מתגברות, "כוחיות", וחיבור מקורקע יותר. כשהנשים עשו מחוות זו לזו עם הצעיפים, תנועותיה של שימי זרמו כלפי חוץ, הודגשו באקספרסיביות שלהן, מתוך קרקוע, אגן מלא חיים וידיים המונפות אל על ונעות בקצב ובכוח, וגופה – ב"התפסלות". החל אצלה חיבור מעמיק ואותנטי לתנועה ולמוזיקה. כששימי בנוכחות כובשת, יצרו סביבה שאר הנשים מעגל ריקוד כשהן באינטראקציה ישירה ו"מוּלית" עמה, משקפות ומהדהדות את תנועותיה, כשפניהן מלאות הבעה וחלקן מחייכות.
כשחשתי כמטפלת שהגל בעוצמה גבוהה בשביל שימי והקבוצה, אפשרתי לגל האנרגיה הקבוצתי לרדת לאט ובהדרגה, דרך שימוש במשאבי הגוף של "גופי-ביתי-מבטחי" שהן מכירות – בעמידה יציבה קשובה, דרך הקרקוע, מגע-עצמי-מרגיע על הבטן ועל הלב וקשב לנשימה. ואז, כשכל אחת התיישבה בכיסא במעגל, הזמנתי אותן לעוד ירידה בגל, לחוש ולסרוק את גופן, להפנות תשומת לב קשובה למתרחש ברגע זה, ומשם הזמנתי לעיבוד רפלקטיבי. כששימי עומדת להתחיל, נשימה ספונטנית יוצאת ממנה. אני מפנה את תשומת לבה לכך, ועוזרת לה לשים לב לכך ולהתחבר לעצמה באופן מעוגן-גוף.
ואז, בהתרגשות אך לא מוצפת, היא מתארת את החוויה שלה בריקוד: "עכשיו זאת הפעם ראשונה שממש הרגשתי חופשיה. תמיד בעבר כשהייתי שמחה משהו היה מחכה לי בפינה, וידעתי שכל רגע השמחה שלי תיגמר. וכך הייתי בדריכות ולא יכולתי ליהנות. זו פעם ראשונה שאני מרגישה שהנפש שלי מתחברת אל הגוף, וכשהסתובבתי לחפש את הדבר הרע", היא מפנה את ראשה ימינה, ואומרת, "ואז במקום לראות סכנה, ראיתי את מירב (המטפלת) לידי". וממשיכה בעת התיאור בתנועת הראש סביב: "וכאן, כל הקבוצה אתי" (נושמת) "ואמרתי לעצמי: אה, אין עכשיו את הדבר הרע הזה! אז אני יכולה ליהנות בשקט". אז עולה נשימה והיא אומרת, "זו פעם ראשונה שיכולתי ליהנות בשקט בלי הפחד". אני מזמינה אותה לשהות שם ולבדוק "איפה בגוף את חשה כרגע את זה?" שימי בודקת ומצביעה על מרכז בית החזה. "ולְמה את שמה לב שם?" היא לוקחת רגע ומתארת "התרחבות", ומלווה את ההתרחבות בתנועת ידיים מהמרכז החוצה. "ועכשיו", אני חוזרת לאט על תיאורה, "כשאת חשה את ההתרחבות, מה הדבר הבא שאת מבחינה בו?" עולה אצלה עוד נשימה. "עכשיו אני מרגישה שאני יכולה לסלוח לעצמי שפחדתי". הקבוצה הקשובה לה מוחאת לה כפיים באופן ספונטני מהתרגשות על השחרור. אז אנחנו מאטות כדי להיות ברגע של החוויה שבו המערכת שלנו מזהה שאין איום ואפשר להוריד את הדריכות האוטומטית. מכיוון שחלק מהשפה הטיפולית היא הסבר, אפשר היה לדבר ללא שיפוטיות על דפוסי התגובה.
בוינייטה היו דוגמאות לשימוש בכלי הטיפול של המודעות הקשובה למתרחש דרך התחושה המורגשת, עבודה בתוך טווח החוסן, בחלק התנועתי ובעבודת העיבוד. אני קשובה לשימי ולקבוצה, שלא יגיעו לעוררות-יתר מעל הטווח או לתת-עוררות, מלווה לעתים בהזמנה ישירה ולעתים התנועה נעה מעצמה ואני עוזרת להן "לרכוב על הגל". ניכר שההדרגתיות עזרה לשימי לרכוב על הגל.
שילוב הפריקה הסומטית (על פי לוין) והמוטורית (על פי שחר-לוי) מאפשר שחרור האנרגיה ההישרדותית הכלואה במערכת העצבים ובגוף בגלל הטראומה. הפריקה המוטורית מסייעת ומאפשרת עיבוד מילולי מתוך מכל מווסת יותר, יחד עם הפריקה הסומטית והמודעות לה, הן של המטפלת והן של המטופלת, בעת הליווי בעיבוד הרפלקטיבי.
בתוך התנועה והריקוד המערכת שלה קולטת סימני "מקום בטוח" דרך האינטראקציות החברתיות והאקספרסיביות, ולא "סכנה". אז פועלת מערכת ה"מעורבות החברתית" שלה (על פי פורגס). היא משתמשת ברפלקס האוריינטציה ההישרדותי של הפניית הראש וההתבוננות סביב, בודקת אם יש סכנה. האפשרות לחוש מוגנת מאפשרת שינוי. במקום להיות במצב של Fight-Flight ולהישאר בעוררות, היא מצליחה להפריד בין "שם ואז" ל"כאן ועכשיו" ולחוות שחרור ורגיעה במערכת הפרשנויות והחשיבה ושל המערכת הלימבית-הרגשית. חוויית המוגנות והביטחון שהרגישה ברגע הריקוד, וגם בעת העיבוד, החליפה את חוויית האיום הבסיסית שכה מאפיינת נפגעי טראומה. יש כאן שינוי ויציאה לריפוי מתגובה פוסט-טראומטית לאינטגרציה.
הכלים שעזרו לה ולחברותיה לקבוצה לווסת במעברים היו משאבי הגוף "גופי-ביתי-מבטחי" כמו קרקוע ומרכוז, נשימה המאפשרת חוויית המשכיות ומשמשת עוגן, הכלה עצמית במגע-עצמי מרגיע ומפגשים תקשורתיים לא מאיימים – כולם מסייעים להן לחוש בטוחות בגופן ובסביבתן.
בריקוד האקספרסיבי עלו סמני הריפוי הגוף-נפשיים של STREAM: בחוויית האינטגרציה הגוף-נפשית, בחיות ובחיוניות, בהעצמה ובעוצמיות, בוויסות עצמי, בהרפיה וברפלקציה. לאחר מציאות של דיכוי ואיום החופש של שימי לחוש את הנשיות שלה כחלק משמעותי מהעצמי שלה מעוגן בגופה. לתת לו ביטוי חופשי בתוך אינטראקציה ולקבל כבוד, נראות והכרה בקבוצה היו חוויה מתקנת.
בציוריה של שימי המצורפים כאן (טל-מרגלית, 2010; Tal, 2006) אפשר לראות את תחילת הבנייה של העצמי החדש שלה, את השינוי בתחושתה את עצמה ובחווייתה את המקום הבטוח שלה.
סיכום
דיון בSTREAM-, תנועה וקשב לחיים, מזמין דיון בנושא הממשק בין גישות טיפול בתנועה ל-SP (Somatic Psychotherapy) שהתעורר במאמרים ובכנסים בשנים האחרונות (רולף-בן-שחר, 2013; Tantia, 2014; 2016), וגם בין מיינדפולנס לטיפול בתנועה (פדרמן, 2014; שוויצר, 2016; Marich, 2016), בהקשר של הדומה ביניהן, המייחד כל שיטה, ושאלת השילוב ביניהן.
STREAM היא גישת טיפול אינטגרטיבית מבוססת מחקרים של טיפול בתנועה עם פסיכותרפיה סומטית. גם סטודנטיות לפסיכולוגיה ולטיפול בתנועה חקרו בעבודות סמינריוניות שלהן שילובים ויישומים שלה עם אוכלוסיות שונות: אסף (2008) – עם נשים מוכות במקלט; עשור (2009) – עם נשים נגמלות מהתמכרות; Königsmarková (2011) – עם ילדי פליטים במקלט; שוויצר (2012) – עם מפונות גוש קטיף; סאן (2014) – עם נגמלות מהתמכרות; סלנט (2015) – עם ילדות דחויות חברתית, ועוד.
הגישה מגשרת בין טיפול בתנועה לגישות פסיכותרפיה סומטית המעוגנות במדעי המוח, עם היתרונות היצירתיים והאלמנטים המרפאים הייחודיים לריקוד ולריקוד המשותף שיש בטיפול בתנועה כמדיום אקספרסיבי.
השילוב של המיינדפולנס בגישת STREAM מגייס את היכולת האנושית לכוון ולמקד את תשומת הלב באופן מועיל ומיטיב, ובהיותו גישה אינטגרטיבית הוא מגביר בריאות נפשית וחוסן. בגישת "טיפול בתנועה מבוסס מיינדפולנס" (MB-DMT) "כשאנו מביאים תנועה למיינדפולנס, ומיינדפולנס לתנועה וריקוד, אנו מעמיקים, מרחיבים ומעשירים את הערך החווייתי של שתי הפרקטיקות" (שוויצר, 2016).
הערך המוסף של STREAM ויתרונותיו
היתרונות למטופלים:
היתרונות למטפלים:
בגישת STREAM יש ידע ומסגרת תאורטית רחבה בנוגע להבנות הנוירו-פיזיולוגיה בהקשר של טראומה והיקשרות. המטפל מודע יותר לדרכים, המעוגנות בידע חושי והישרדותי, ליצירת המרחב הטיפולי והקשר הטיפולי הבטוח. הידע והמודעות הקשובה מקדמים תחושה בטוחה יותר במצבים מציפים בטיפול פרטני או בקבוצה מוצפת, כדי שלא להישאב בעצמם מתוך ההעברה הנגדית-הסומטית ל"מערבולת הטראומה" של המטופלים. נוסף על ההבנות, יש להם כלים לעזור לעצמם דרך המודעות הקשובה והמיקוד בתחושה המורגשת, ודרך השימוש בכלי גוף-נפש לוויסות עצמי וחזרה לאיזון עוד טרם עלה גל העוררות. כך יש למטפלים כלים יעילים למצוא מה הם עצמם צריכים כדי "לרכוב על הגל" לוויסות עצמי ולשמירה על עצמם מפני שחיקה וטראומה משנית.
חשוב לציין ששילוב שיטות בטיפול בתנועה נוגע לסוגיות של זהות מקצועית והשתייכות, שחשוב לתת עליהן את הדעת (Vulcan, 2013). עם זאת, לדעתי, עלינו לראות ולזהות את התמורות שעובר עולם הפסיכותרפיה בכלל, ותחומי הפסיכותרפיה הסומטית/הגופנית והטיפול בתנועה בפרט. זאת ועוד, נסיבות ואירועים משפיעים על רבים מאלו שאנו מטפלים בהם ; אותם אנשים, נערות ונשים, ילדים ומשפחות שחוו טראומות וחוויות מציפות. אלה מציבים אותנו כמטפלים בתנועה בצומת משמעותי כדי לתת להם מענה יעיל ומקדם, ולהביאם לוויסות, למוגנות, למסוגלות ולחוסן. זהו האתגר, לעזור להם לנוע ולזרום אתם, עם הזכות לתת להם את מתנות הגוף-נפש-מוח.
מקורות
אסף, אדוה, 2008. "השפעת טיפול קבוצתי בתנועה עפ"י מודל ה-STREAM, על 5 סמני הריפוי של המודל בקרב נשים מוכות במקלט", עבודה סמינריונית, מכללת סמינר הקיבוצים.
טל-מרגלית, מירב, 2010. "ציור עצמי המשקף את תהליך ההחלמה מטראומה ושימש במחקר ככלי מחקרי וטיפולי", כאן (יוני 2010).
–––, 2014. "תנועה וקשב לחיים (STREAM): מודל בטיפול בתנועה, מטראומה ולחץ לחוסן וויסות", בתוך: רונן ברגר (עורך), היצירה – לב הטיפול: מודלים ותיאוריות בטיפול מבוסס אמנויות, פרי פיתוחם של מטפלים ישראלים, קריית ביאליק: אח, עמ' 235–248.
טל-מרגלית, מירב, ויהודית שפנגלט, 2015. אוצרות הזוג המנצח: אדון גוף וגברת מודעות – מדריך להתמודדות ילדים, אבן יהודה: אמציה.
לוין, פטר, 1999. להעיר את הנמר: מרפאים את הטראומה, הוד השרון: אסטרולוג.
סאן, אסתי, 2014. "מתלות לחוסן: שימוש במודל STREAM לתמיכה בתהליך גמילה אצל נשים מכורות", עבודה סמינריונית, המכללה האקדמית ע"ש דוד ילין.
עשור, נועה, 2009. "שינוי בתהליך הריפוי אצל נשים במסגרת גמילה מסמים, באמצעות טיפול קבוצתי המבוסס על מודל ה-STREAM, עפ"י סמני הריפוי של המודל", עבודה סמינריונית, מכללת סמינר הקיבוצים.
פדרמן, דיתה, 2014. "תרפיה בתנועה והקשרה למדעי המוח ולמיינדפולנס", עיונים בחינוך 11–12: 368–379.
רולף-בן-שחר, אסף, 2013. אנטומיה של טיפול: פסיכותרפיה גופנית, חיפה: פרדס.
רוס, ג'ינה, 2008. מעבר למערבולת הטראומה אל מערבולת הריפוי: מדריך לציבור, טבעון: הוצאת נורד.
שוויצר, יעל, 2016. "מיינדפולנס בטיפול בתנועה (MB-DMT)", סדנה אורחת, המכללה האקדמית דוד ילין, תכנית התואר השני לטיפול בתנועה ומחול, ינואר 2016.
שוויצר, שירי, 2012. "תרגול התקרקעות עם נשים מפונות גוש קטיף כאמצעי להשגה מחודשת של תחושות שליטה, בטחון והסתגלות", עבודה סמינריונית, מכללת סמינר הקיבוצים.
שחר-לוי, יונה, 2004. מהגוף הגלוי לסיפור הנפש הסמוי, ירושלים: הוצאה עצמית.
Berrol, Synthia, 1992. ‟The Neurophysioligic Basis of the Mind-body Connection in Dance/Movement Therapy,” American Journal of Dance Therapy 14 (1): 19–29.
–––, 2006. ‟Neuroscience Meets Dance/Movement Therapy: Mirror Neurons, the Therapeutic Process and Empathy,” The Arts in Psychotherapy 33: 302–315.
Chaiklin, Sharon, and Hilda Wengrower (eds.), 2015. The Art and Science of Dance/Movement Therapy: Life is dance, New York: Routledge.
Gendlin, Eugene T., 1982. Focusing, New York: Bantam.
Kabat‐Zinn, Jon, 2003. “Mindfulness‐Based Interventions in Context: Past, Present, and Future,” Clinical Psychology: Science and Practice 10 (2): 144–156.
Königsmarková, Eva, 2011. “ʽMy Body- My Shelterʼ STREAM Model Group for Child Refugee-Combining Dance Movement Therapy and Somatic Experiencing,”, Seminar Paper, University of Haifa, International School.
Lahad, Mooli, Miri Shacham, and Ofra Ayalon (eds.), 2013. The ‟BASIC Ph” Model of Coping and Resiliency: Theory, Research and Cross-cultural Application, London, UK: Jessica Kingsley Publishers.
Levine, Peter A., 2010. In an Unspoken Voice: How the Body Releases Trauma and Restores Goodness, Berkeley, CA: North Atlantic Books.
Marich, Jamie, 2016. Dancing Mindfulness, Woodstock, Vermont: Skylight Paths.
Meekums, Bonnie, 2002. Dance Movement Therapy: A Creative Psychotherapeutic Approach, London: Sage.
Ogden, Pat, and Kekuni Minton, 2000. “Sensorimotor Psychotherapy: One Method for Processing Traumatic Memory,” Traumatology 6 (3): 149.
Ogden, Pat, Kekuni Minton, and Clare Pain, 2006. Trauma and the body. New York: W.W. Norton & Company.
Porges, Stephen, 2011. The Polyvagal Theory: Neurophysiological Foundation of Emotions, Attachment, Communication, and Self-regulation, Norton Series of Interpersonal Neurobiology, New York: W. W. Norton & Company.
Poole-Heller, Dianne, and Larry Heller, 2001. Crash Course: A self-Healing Guide to auto Accident Trauma and Recovery, Berkeley, CA: North Atlantic Books.
Rothschild, Babette, 2000. The Body Remembers: The Psychophysiology of Trauma and Trauma Treatment, New York: W. W. Norton & Company.
Scaer, Robert, 2001. The Body Bears the Burden: Trauma, Dissociation, and Disease, New York: Haworth Medical Press.
Siegel, Daniel, 1999. The Developing Mind: Toward a Neurobiology of Interpersonal experience, New York: Guilford Press.
–––, 2015. “Interpersonal Neurobiology,” Clinical Workshop, Segol Interdisciplinary Center, Herzelia.
Spanglet, Judith, Meirav Tal-Margalit and Miri Schacham, 2013. “From Trauma to Resilience-Combining Two Body Oriented Psychotherapeutic Approaches: STREAM and EFS,” in: Lahad Mooli, Miri Shacham, and Ofra Ayalon (eds.), The “BASIC Ph” Model of Coping and Resiliency: Theory, Research and Cross-cultural Application, London: Jessica Kingsley, pp. 173–184.
___, 2015. “The ‘Winning Couple's Treasuresʼ Program for Children in Israel: Body-Mind Coping Skills for Stress Reduction & Enhancing Resiliency,” STAR international conference. Stress and Anxiety Research Society, Tel-Aviv.
Tal, Meirav, 2006. “Rejoining the Stream of Life: An Integrated Model of Trauma Group Therapy Combining Dance-Movement Therapy and Somatic Experiencing, for Older Women Suffering from Spouse Abuse,” Ph.D dissertation, Anglia Ruskin University.
Tal-Margalit, Meirav, and Judith Spanglet, 2014. “The ‘Winning Coupleʼ Program for Young Children in Israel: Body-Mind Coping Skills for Stress Reduction and Enhancing Resiliency,” Resilience 2nd world congress, Timisoara, Romania.
Tantia, Jennifer. F., 2014. “Mindfulness and Dance/Movement Therapy for Treating Trauma,” in: Laury Rappaport (ed.), Mindfulness in the Creative Arts Therapies, London: Jessica Kingsley, pp. 96–107.
–––, 2016. “The Interface between Somatic Psychotherapy and Dance/Movement Therapy: A Critical Analysis,” Body, Movement and Dance in Psychotherapy 11 (2-3): 181–196.
Van Der Kolk, Bessel, 1996. ‟The Body Keeps the Score: Memory and the Evolving Psychobiology of Posttraumatic Stress,” in: Bessel A. van der Kolk, Alexander C. McFarlane, and Lars Weisaeth (eds.), Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society, London, Guilford Press, pp. 253–265.
–––, 2014. The Body Keeps the Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma, New York City: Viking.
Vulcan, Maya, 2013. ‟Crossing the Somatic-Semiotic Divide: The Troubled Question of Dance/Movement Therapists (DMTs) Professional Identity,” The Arts in Psychotherapy 40 (1): 6–19.
נספח
ניתוח הציורים של שימי - ע"י ד"ר עליזה פלורנטל, מטפלת באמנות, מחברת הספר "לצייר כאב"
לפנינו ציוריה של שימי ממחקר STREAM (Tal,2006),מחקר משולב-כמותני ואיכותני בו אחד מכלי המחקר לבדיקת תהליך ההחלמה ויעילות הטיפול היה ציור-עצמי (תחושה ותפיסה עצמית) ושימש הן כלי טיפולי והן מחקרי : בתחילת הטיפול, בסוף קבוצת סבב 1 ובסוף הטיפול.
לפנינו ציוריה עם סיום הקבוצה ה-1 (9,10) והציור בסוף הטיפול (12). ניתוח הציורים נעשה על ידי מטפלת באומנות מנוסה על פי הגישה הפנומנולוגית בטיפול באומנות .
סוף סבב 1 (קבוצה קצרת מועד -16 מפגשים)
המקום הלא-בטוח (מערבולת הטראומה) ציור מס' 9
מיקום בדף - מאוזן. מציירת עצמה כדמות המנסה לפרוץ את הגבולות שחוסמים אותה. כל הזמן יש מסביב משהו חיצוני שעוצר אותה (חום ושחור). דמות ראשונית שלא התפתחה דמות מהילדות המוקדמת, , דבר המעיד על קיום טראומה מצטברת .הרגלים כאילו מגיעות לראש-אין גוף וצוואר והדמות המשדרת חוסר אונים. השחור מאיים , מפחיד תחושת חוסר מוצא. הסימנים הלבנים מסמלים את מקומות הפריצה.
המקום הבטוח (מערבולת ההחלמה) ציור מס' 10
מיקום בדף - מאוזן. ציירה קודם את הים מערסל ומכיל ואחר כך את הסירה המסמלת מיכל הדמות שעומדת בראש הספינה כמו עוגן-שומרת והדגל מסמל עצמאות ושלווה, בצבע של הדמות בציור הקודם. הדמות של עצמה-צהובה , מסמלת שמש , אור ויש לה תחושת יציבות והיא יכולה לשכב בשקט. הכתום מסמל חיים .אין צבעים שחורים כמו בציור הקודם. השייט מסמל זרימה ותנועה.
ציור עצמי בסוף הטיפול (בסוף קבוצה בת שנה נוספת) ציור מס' 12
מיקום בדף - מאונך. הדמות נראית יציבה ונוכחת. נראית שבעת רצון ועם 'יכולת להיות לבד' (ויניקוט) עיניה של הדמות פקוחות, אך אוזניה עוד דרוכות. הצוואר שלה יותר זקוף ויציב. החלק התחתון של הגוף מלא וחזק, מקורקע. הים ברקע מייצג מודעות גדולה יותר לסביבה ויש לה אינטראקציה עם הטבע- עם עץ, ציפור ושמש והמיקום שלה מצביע שמצאה את מקומה.2 סוגי הצהוב משקפים שיש יותר אור, חופש ותקווה.
* תודות לשותפתי לדרך המקצועית בפיתוח STREAM ואוצרות הזוג המנצח, יהודית שפנגלט; לשותפה נוספת בפיתוח התכנית אוצרות הזוג המנצח, בילי קורן; לשותפה במחקרים ד"ר מירי שחם ולשותפות נוספות לדרך.