על תנועה ואל-תנועה במרחב הטיפולי עם מטופלים פוסט-טראומטיים - ד"ר מייטרי שחם

על תנועה ואל-תנועה במרחב הטיפולי עם מטופלים פוסט-טראומטיים
הרצאה מיום העיון על טיפול בתנועה בפוסט-טראומה במכללת סמינר הקיבוצים, ינואר 2017

ד"ר מייטרי שחם; מטפלת בתנועה, עובדת סוציאלית קלינית (PhD), מרכז רפואי העמק, מכללת סמינר הקיבוצים
maitri.shacham@gmail.com

להלן אבקש להאיר אתגרים בטיפול בתנועה עם מטופלים הסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית ומתקשים לעבוד בחדר באמצעות תנועה. אתחיל במבוא תאורטי קצר על ההפרעה והטיפול בה, בדגש על נקודת מבט של טיפול בתנועה. לאחר מכן אתאר בהרחבה מקרה שבו אדגים את ייחודיות ההפרעה והטיפול בה. אציע להרחיב את מושג "התנועה" בטיפול בתנועה ולבדוק באילו דרכים אפשר להרחיב את גבולות הטיפול, גבולות הסטינג וגבולות המטפל כדי לאפשר לכל מטופל למצוא את התנועה האפשרית לו, תנועה לעבר שינוי והחלמה.

הפרעת דחק פוסט-טראומטית: הגדרה
ההגדרות של הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD – Post-Traumatic Stress Disorder) עברו שינויים רבים מאז נכנסה ההפרעה לראשונה למדריך האמריקאי לאבחנות פסיכיאטריות (DSM) לפני כמעט ארבעים שנה (APA, 1980). במהלך השנים הורחבה קשת ההפרעות הפוסט-טראומטיות. אחת ההבנות שהתחדדו עם השנים היא שעל ההגדרה לתת מענה למקרים שבהם מתפתחת הפרעה בעלת מאפיינים פוסט-טראומטיים גם בעקבות חשיפה לאירועים שאינם מסכני חיים, כמו גירושים, פיטורים והגירה (Van der Kolk et al., 2007).

אחד השינויים העיקריים במהדורה החמישית העדכנית של הDSM- (APA, 2013) הוא שההפרעה הפוסט-טראומטית כבר אינה משתייכת לתחום הפרעות החרדה, אלא יוחדה לה קטגוריה עצמאית. הוגדר פרק חדש ייעודי של הפרעות הקשורות בדחק וטראומה (Related-Stressor & Trauma Disorders). שינוי זה מבטא הכרה בתחום הטראומה כתחום רחב ומורכב העומד בזכות עצמו.

האבחנה העדכנית מתבססת על חמישה קריטריונים עיקריים (APA, 2013): חשיפה לאירוע טראומטי; פולשנות וחוויה מחדש של הטראומה; הימנעויות; שינויים שליליים בקוגניציה ובמצב הרוח (קריטריון חדש); ועוררות יתר.

מדריך האבחנות הפסיכיאטריות של ארגון הבריאות העולמי (ICD-11) הכניס אף הוא אבחנה נוספת בתחום הטראומה – "טראומה מורכבת" (complex PTSD). זו מתייחסת למצבים של טראומה ממושכת כמו פגיעה מינית או שבי, הפוגעת פגיעה נרחבת וחמורה אף מזו של הפרעת ה-PTSD בתחומי חיים כגון תפיסת העצמי ודפוסי התקשרות (Cloitre et al., 2013).

הרחבת קשת ההפרעות הטראומטיות מעניקה למטופלים נראות והכרה נרחבות יותר ולאנשי המקצוע הבנה טובה יותר של המורכבות והקליניקה של ההפרעה. בהמשך לכך עולה השאלה אם גם גישות הטיפול ושיטות הטיפול צפויות להתרחב כדי לתת מענה מותאם ככל האפשר למטופלים מורכבים אלה.

ההפרעה הפוסט-טראומטית: מאפיינים עיקריים
אדם הסובל מהפרעה פוסט-טראומטית קשה מרגיש לכוד וחסר תנועה, כחיה שנתפסה במלכודת; קפוא, ללא יכולת לזוז ולשלוט בהתרחשות, ועם זאת חסר שקט, חרד, מסויט. מצב זה נמשך זמן רב לאחר שהסיטואציה המאיימת חלפה. האדם מוסיף לחיות כאילו הטראומה עודנה מתקיימת ומאיימת עליו בהווה. מדובר בהפרעה עמוקה וממושכת המסבה סבל רב במשך חודשים ושנים, יום ולילה.

המצב הפוסט-טראומטי נמשך מכיוון שמערכת העצבים הסימפתטית מגויסת והמוח ממשיך להפריש חומרים שמכניסים את הגוף למצב חירום. רישומי הטראומה ממשיכים להפעיל את מערכות הגוף, ובכלל זה חלקים שונים של המוח כמו המוח הזוחלי (reptilian brain), שתפקידו לשרוד בעת סכנה (Van der kolk, 2015). אזעקת שווא נתפסת כאזעקת חירום. דפוסי התגובה ההישרדותיים – בריחה, לחימה או קפיאה – מופעלים שוב ושוב, ללא תוצאה וללא פתרון יעיל. המערכת ממשיכה לטעון את עצמה וצוברת אנרגיה עודפת, בלי שיש פעולה של פריקה יעילה ואיזון מחודש של כוחות ואנרגיה (לוין, 1999). התהליך הנורמטיבי של טעינה, הכלה ופריקה של אנרגיה משתבש, והמערכת נמצאת בטעינת-יתר כרונית. המערכת המרגיעה איננה זמינה ואיננה יעילה בוויסות ובהרגעה. האדם נלחם בצללים, שנדמים כאמיתיים. הוא מותש, חבוט וחבול; מוסיף לנוס, להילחם או לקפוא בתגובה למתרחש סביבו ובתוכו; ונמצא במלחמה מתמדת, דמיונית ואמיתית כאחד. ללא מנוחה וללא הרפיה, החוויה המתגלמת בו ובגופו היא של חוסר שליטה תמידי, סכנה ואיום.

במצבים של טראומה מורכבת המצב המתואר מוכלל על כל תחומי החיים (הרמן, 1994). החוויה היא שהחיים מתנהלים "תחת אש", בסכנה מתמדת, ללא שליטה וודאות, ללא מנוחה, מתוך ערעור סדרי עולם ואיבוד תחושה של רציפות וקוהרנטיות. זוהי חוויה קיומית בלתי אפשרית. החיים מאופיינים בפולשנות, בחוויה מחדש של הטראומה שוב ושוב ובהימנעות מכל מה שמזכיר אותה. הפגיעה היא מפושטת ונוגעת בערך עצמי ובזהות העצמית, בתחושת קומפוטנטיות, ביכולת להרגיש אופטימיות ותקווה. בעקבות זאת מתקבעים דפוסים נוקשים המופעלים אוטומטית, ונחלשת היכולת לגמישות, לבדיקה של מגוון אפשרויות. מכאן שהנוקשות והצמצום, הכיווץ והאל-תנועה, הם בני הלוויה של הפוסט-טראומה.

מאפיין נוסף של PTSD הוא ניתוק, המתרחש דרך פיצול, קטיעה ודיסוציאציה. מטרתו היא ניתוק מרגשות בלתי נסבלים, ניתוק מהטראומה וניתוק מהעצמי. הניתוק הוא רב-שכבתי ומתחולל ברמות שונות: בגוף, ברגש, בקוגניציה; בין הפנים לחוץ; בין האדם למציאות סביבו. הניתוק מאפשר לאדם להיעלם ממציאות בלתי נסבלת בעיניו, להיות חי-מת, ער-ישן. הוא מקל במידה מסוימת, אך יש בצדו סבל רב. בגוף מתבטא הניתוק באיכויות של אל-תנועה, כיווץ וגושיות, במונחיה של יונה שחר-לוי (2004). הניתוק מתגלם בהימנעות, בצמצום ובקפיאה, והוא נשמר בהיעדר תנועה. בעוד התנועה מחיה, הניתוק ממית. איך אפוא יחווה המטופל הפוסט-טראומטי את ההזמנה לנוע בחדר הטיפול?

הטיפול בפוסט-טראומה

גישות שונות עוסקות בטיפול בטראומה. בפסיכותרפיה מילולית העבודה תיעשה דרך שיחה ועיבוד של הטראומה לפי הגישה התאורטית המנחה של המטפל והשיטות הנגזרות ממנה. ישנן גישות המשלבות אמצעים נוספים שאינם רק מילוליים, למשל ביופידבק, חשיפה ממושכת (PE) ו-EMDR (Van der Kolk, 2002). בטיפול באמנויות נפתח בפנינו מרחב נוסף לעבוד עם הטראומה ורישומיה בדרכים שונות: עקיפות, השלכתיות, ישירות, גולמיות, חווייתיות, יצירתיות, סימבוליות, סובלימטיביות, רגרסיביות, קונקרטיות ועוד.

מטרות הטיפול בפוסט-טראומה הן להשיב לאדם את חוויית השליטה במצבו, את היכולת לווסת, להרגיע, לפעול בגמישות ובהתאמה למצב. הטיפול מבקש לאפשר לאדם להכיר בחוויה הטראומטית שעבר בלי לחיות אותה מחדש (Van de Kolk, 2015). המטרה היא לבוא במגע עם הטראומה, לשאת אותה, לעבד אותה, לפרק אותה קמעה, טיפין-טיפין, וליטול מהכוח ההרסני שלה; לכלול את הטראומה בנרטיב של האדם, בסיפור חייו, בלי שהיא תפעיל אותו ובלי שהיא תהיה הסיפור המרכזי בחייו. את הטראומה אי-אפשר לשנות, היא אירעה כמו שאירעה, אבל את התגובה של האדם לאירוע הטראומטי אפשר לשנות.

כך מתאר אלי (שם בדוי), מטופל הסובל מפוסט-טראומה שנים רבות, את השינוי שעבר: "היום אני מבין שיש לי אור אדום מהבהב, שנדלק בכל מיני מצבים ומתריע על סכנה, אבל שהבעיה היחידה היא בנורית עצמה, שהיא פגומה. עשרים שנה פעלתי לפיה כאילו שהיא אמיתית. בזבזתי המון שנים. היום אני יודע שזה לא אמיתי, ששום דבר רע לא עומד להתרחש, אני לא עומד למות. אני מזיע, הלב דופק, פחד גדול, ואני יודע שעוד רבע שעה זה יחלוף. זו רק הנורית שמקולקלת".

הטיפול התרופתי מציע למטופל ויסות של העוררות המוגברת של מערכת העצבים האוטונומית. לצד טיפול זה אפשר לטפל בטראומה בשני ערוצים שאפשר לכנותם ערוץ העיבוד המנטלי (top-down) וערוץ הקלט החושי (bottom-up) (Van der Kolk, 2015). הערוץ החושי נסלל דרך מגע עם תחושות גופניות וחושיות המובילות לאזורים ראשוניים, חווייתיים ובלתי מילוליים, אזורים שהומשגו בתאוריה הפסיכואנליטית כ"חוויה בלתי מנוסחת" (unformulated experience) (Stern, 2013), ו"הידוע שאינו נחשב" (unthought known) (בולאס, 2000). בשפת הטיפול בתנועה אלו "תלכידי זיכרון גופניים" (שחר-לוי, 2004). בספרו של ואן דר קולק The Body Keeps the Score הוא תוהה: "האם גם המטופלים שלי צריכים התנסויות וחוויות פיזיות כדי לשחזר ולבנות מחדש בקרבם תחושה של שליטה?" (Van der Kolk, 2015, p. 31).

תהליכים מסוג bottom-up פונים אל הגוף ומאפשרים לזהות תחושות גופניות (הרובד הסומטי) ודפוסי תנועה (הרובד התנועתי) המובילים אל רישום הטראומה בגוף ובנפש. כך מתאפשרת חקירה של החוויה הטראומטית שהוצפנה בגוף ברובד המודע והלא מודע גם יחד (Stanek, 2014). בהדרגה נוצר מגע וקשר עם הטראומה, באופן שניתן להכלה ולהתמרה. תהליך זה נעשה באמצעות טיטרציה (titration), כלומר דילול הדרגתי וזהיר של החומרים הטראומטיים בתוך מכל בטוח, מעוגן, ממושאב. המושג "משאבים" (resources) הוא מושג מרכזי בעבודה סומטית עם טראומה, ומשמעותו עיגון המטופל במשאבים – פנימיים או חיצוניים – שמשמשים לו עוגן וקרקע בטוחה בתהליך העיבוד והפירוק של "חומרי הנפץ" השוכנים בתוכו. השלב הראשון בטיפול הוא יצירת קשר, ולאחריו עיגון במשאבים, שמהם יֵצא המטופל למסע הדרגתי של עיבוד ופירוק של החוויה או החוויות הטראומטיות. העבודה היא פריפריאלית: מתחילה בחומרים פחות טראומטיים ובהדרגה מתקרבת לחומרים טראומטיים יותר (הרמן, 1994; רוס, 2008). העבודה נעשית בתנועת מטוטלת (pendulation) בין עיגון במשאב שמאפשר רגיעה ופריקה ובין עיבוד של חלק קטן מהחומר הטראומטי שעדיין יוצר שיבוש. תנועת המטוטלת בין מערבולת הטראומה למערבולת ההחלמה (לוין, 1999) מאפשרת עיבוד הדרגתי ותהליכי, וכן חוויה חדשה של השבת השליטה לידי המטופל.

במונחים תנועתיים ואנרגטיים מטרות הטיפול באנשים הסובלים מפוסט-טראומה הן לאפשר קרקוע וחיבור למציאות ולעולם (Helfear, 1998); לפרוק טעינת יתר ולאזן בין פעולות של טעינה, הכלה ופריקה המביאה לזרימה אנרגטית חופשית ופולסטורית בגוף (Lowen, 2003); להחזיר למערכת הגופנית-נפשית את הגמישות, את החיות ואת החיוניות שלה; לסלול ערוצים חדשים שירחיבו את טווח האפשרויות הזמינות לאדם בחייו.

במונחי הפרדיגמה האמוטורית של שחר-לוי (2004) מטרת הטיפול היא להרחיב את טווח האיכויות התנועתיות, ובפרט איכויות כמו תנועתיות גלויה לעין, כוחיות וגיוס אנרגיה כנגד כוח הכבידה, יציאה של איברים מגבולות הגוף, טווח תנועה גדול, רציפות של תנועה מתמשכת, התגוונות התנועה והבדלה בין איברי גוף שונים. איכויות אלו נקשרות במערך הקשר המולי (P-1) שמאפשר השתלבות בעולם, הזדקפות ומוליות, היות חלק בעולם.

בטיפול בתנועה בטראומה נבקש להפשיר את התנועה שהתאבנה באמצעות תנועה חיה וחדשה. אולם לא תמיד התנועה החיה זמינה ונגישה. מניסיוני בעבודה עם מטופלים פוסט-טראומטיים קשים, התנועה אינה זמינה, ולעתים יש דרך ארוכה לעבור עד שזו תוכל להפציע בחדר. כאשר המטופל אינו יכול לנוע בחדר, כאשר דרך המלך של הטיפול בתנועה חסומה, עלינו למצוא דרכים אחרות לעבוד עם הגוף (ובלעדיו) בחדר ומחוצה לו.

תיאור המטופל
דניאל,[1] גבר בשנות השלושים לחייו, נשוי ואב לשני ילדים צעירים. סובל מ-PTSD ודיכאון שהחלו במהלך שירותו הצבאי. נולד בארגנטינה, עלה לארץ עם משפחתו כשהיה בן ארבע, הבכור מבין שלושה אחים. גדל ביישוב כפרי, מתאר ילדות והתבגרות נורמטיביות. מתואר כילד נבון, חברותי, אנרגטי, ספורטיבי, ילד "רגיל" שצלח מעברים ושינויים בהסתגלות טובה. בתיכון התקשה בלימודים עיוניים, כנראה בשל לקויות למידה, והצליח בלימודים מקצועיים בתחום הטכני. מתאר חוויה של חופש והנאה בשנות ההתבגרות שלו, לצד גירושי ההורים בעת שהיה בתיכון. המשפחה באה מרקע נורמטיבי, מעמד סוציו-אקונומי בינוני, אינה מוכרת בשירותי רווחה.

דניאל שירת ביחידה מובחרת, והשירות היה כרוך בפעולות בלב אזורים מיושבים בשטחים, בכניסה לבתים ובמגע ישיר עם פעילי טרור ואוכלוסייה אזרחית מקומית. תפקידו כלל השתתפות במבצעים מורכבים ופיקוד עליהם תוך כדי חשיפה מתמשכת לסכנת מוות לעצמו ולחבריו, אירועי מוות ומראות קשים, פציעות חמורות ואירועים אלימים. הוא מתאר אירועים ספציפיים שממשיכים להשתחזר בראשו ללא הרף. טראומת המפתח (index trauma) היא אירוע שבו נלכד עם צוותו במבנה בתוך עיר עוינת תחת התקפה של אש מידי כוחות מקומיים. חלפו שעות ארוכות עד שחולצו במבצע מורכב תוך כדי סיכון חיים ממשי לכל המעורבים.

במהלך שירותו הסדיר החלו סימפטומים של PTSD אשר החריפו בעת השירות בקבע: עוררות יתר, עצבנות, תוקפנות, שינה מועטה, סיוטי לילה, תחושת מחנק, הזעה קשה ושחזור אינטנסיבי לא רצוני ופולשני של האירועים הקשים. על רקע זה החליט להשתחרר מהשירות לאחר שנתיים בקבע.

לקראת סיום שירותו הצבאי פגש את מי שלימים תהיה אשתו, ובהמשך נישא לה. הקשר הזוגי מתואר כקשר טוב ביסודו וגם מורכב, בשל מצבו הנפשי של דניאל, שנע בין דיכאון להתקפי זעם, הכוללים לעתים שבירת חפצים בבית. אורח חייהם פשוט וצנוע, מצבם הכלכלי קשה. במהלך השנים דניאל לא עבד בצורה סדירה, והם לא הצליחו להתקיים ממשכורתה היחידה של אשתו, נעזרו בהלוואות והיו שקועים בחובות. מצב זה היה קשה לו מאוד.

לאחר השחרור משירות הקבע החל בתהליך תביעה מול משרד הביטחון לקבלת הכרה בנכות נפשית. תהליך זה מלווה בכעס ובזעם גדול על הצבא, על משרד הביטחון ועל כלל הגופים "הממסדיים" כמו הביטוח הלאומי וקופת חולים. בעברו היה בטיפולים תרופתיים ובטיפולים אלטרנטיביים למיניהם. יחסו לתרופות אמביוולנטי ומורכב. הוא סולד מתרופות, סובל מתופעות לוואי, וגם נעזר בהן במידה מסוימת ומבין שזקוק להן. צורך שנים קנביס וטבק, מחזיק ברישיון לקנביס רפואי, שולל שימוש באלכוהול. מדווח על מחשבות אובדניות ללא כוונת ביצוע קונקרטית, ללא ניסיונות אובדניים בעברו, ללא אשפוזים פסיכיאטריים.

אפשר לראות פער גדול בין תשתית נורמטיבית ובריאה יחסית ובין חלקים חלשים ופגועים.

תיאור הטיפול
דניאל פנה אלינו בעידוד אשתו. לאחר תהליך אינטייק הופנה אליי. הצוות שפגש בו תיאר לי אדם חשדן וכעוס. התחלנו להיפגש פעם בשבוע בחדרי הקטן במרפאה לבריאות הנפש בבית חולים. בחדר יש פינת ישיבה בכורסאות נוחות ואזור לעבודה בתנועה שיש בו מזרנים, פופים ואביזרים.

למפגש הראשון שלנו הוא מגיע באיחור. מספר שנתקע בשלולית בדרך עפר בדרך לכאן, המנוע נרטב וכבה. במפגשים הראשונים הוא מביע כעס על עוולות האנושות והרוע שבעולם, על הצבא, על "המערכת" ועל "המדינה". הדיבור והאזכור של גופים כמו ביטוח לאומי ומשרד הביטחון מעורר בו חֵמה עזה, כמו כפתור שנלחץ, כמו חץ שלוח. אני מסמנת לעצמי את החֵמה והזעם כחלקים לא דיכאוניים, ככוחות פוטנציאליים לעבודה בהמשך, וקטורים לתנועה החוצה.

במפגש הראשוני אני רואה גבר צעיר, נראה כפי גילו, בעל מבנה גוף ממוצע, נראה "רגיל" מאוד. מצחו מעט מכווץ, עיניו מעט מצומצמות, כבוחנות את השטח. לחייו מכוסות זיפים. נשימתו שטוחה, כמעט בלתי נראית, מתרחשת גבוה באזור החזה. רגלו האחת נעה באי-שקט. מבע פניו אומר מבוכה ודאגה. אני עדה לעוררות גבוהה.

בהמשך מתאר שההגעה לבית החולים ולמרפאה לבריאות הנפש קשה לו. מתקשה להיכנס לבניין, לממסד, וגם לחדר שבו פוגש את עצמו, כנראה, בחולשתו. לדבריו, הוא יוצא עצבני יותר משהגיע. אני מסמנת לעצמי שעצם הגעתו לטיפול מסמנת תנועה של יציאה מהבוץ הטובעני של הדיכאון וההימנעות.

הקשר הראשוני שנוצר בינינו טוב. זה מפתיע על רקע האנטגוניזם שלו לממסד ולמערכת, שאני חלק ממנה. בפגישה הראשונה מביע הסכמה לעבודה טיפולית המשלבת את הגוף. בפגישה השלישית אנו מנסים למצוא בגוף מקום בטוח, עוגן פנימי, גופני, כמקור לביטחון והרגעה. הניסיון למצוא מקום בטוח בגוף, והניסיונות שאחריו, עולים בתוהו. עצם הפנייה אל הגוף מביאה עמה עוררות יתר, הצפה רגשית ופיזית, שמתבטאת בתחושת בחילה ומחנק, עלייה בדופק וקור עז, בעיקר בכפות הרגליים. חיפוש משאב אינו אפשרי, ואף ההשתהות  בתחושות הללו בלתי אפשרית. המקום הבטוח לא יכול לעת עתה להיות בגוף שלו או בתוכו. אנו נאלצים לחפש אותו בחוץ, כעוגן חיצוני. האם החדר יכול להיות לו למשאב? החדר נמצא בבניין ישן, סביבנו עבודות בינוי רועשות, ומפעם לפעם רעש מטוסים מבסיס סמוך מקפיץ אותו. עצם הכניסה לבניין עושה לו רע. פונים אפוא לחיפוש משאב במקום אחר. הבית והמשפחה היו גם הם אזורים טעונים, שאצרו מתח ותסכול רב. המהלך הפוסט-טראומטי נצבע בדיכאון, קשה מאוד למצוא קרן אור. אנו ממשיכים בהיכרות ראשונית דרך שיחה, עדיין בלי לזהות ולשיים מה יכול להיות לו למשאב. אני מבינה שעבודה גופנית ותנועתית תצטרך להיות הדרגתית מאוד, רק לאחר ביסוס קשר בטוח בינינו.

אט-אט דניאל חושף בפניי את החלקים הפגועים שבו – הדיכאון, התוקפנות, הייאוש, הטראומה והפוסט-טראומה הרועשת שבתוכו. הוא מתאר כיצד ראשו עמוס מחשבות שלא מרפות ממנו לרגע. מחשבות שליליות, שופטות ומבקרות, את עצמו ואת העולם. ניסיון להתבונן במחשבות מהצד, כאילו היו של מישהו אחר, אינו צולח. אין מרחב אפשרי להתבוננות או הקשבה פנימה. הזמנה לקימה, הליכה בחדר ותנועה פיזית נענית בשלילה: "אין מצב". ועוד מוסיף בעודו יושב בכורסה: "כאן יותר נוח לי". עשייה ופעולה אינן אפשריות בחדר, כמו בחיים. וגם השהייה במקום מאיימת מדי; קיפאון ותקיעות. מצב מתמשך של אל-תנועה, רק ללא המרכיב של הרפיה ומנוחה. הוא מתאר מחשבות אובדניות, רצון לסיים את הסבל המתמשך, ועם זאת, שולל כוונה לביצוע ומימוש. מספר שמעשן הרבה. בלי הקנביס הכול שחור ומייאש, מסויט. עם הקנביס יש אפשרות לעוד גוונים. יש קצת מנוחה ורגיעה זמנית למערכת.

משתף שמוטרד מאוד מעניין הפרנסה. כועס ומתוסכל מכיוון שאין לו הכנסות והוא מוכרח להביא כסף הביתה. מתקשה לבקש כסף תמורת עבודות קטנות שהוא מבצע. גם בעבר כשהיה בעל עסק קטן התקשה בכל הנושא הכספי וגם הארגוני. אני מרגישה את הכעס עולה, מופנה אליי. הוא כועס, רוצה פתרון. גם תחושת התקיעות מועברת אליי: האם הטיפול יצליח? ייתקע? האם יש סיכוי שאצליח או שהכול אבוד? אני מסמנת לעצמי את הכעס כתמה מרכזית וכנושא לעבודה. כעס שיבוטא באופן ישיר ולא הרסני, בביטוי גופני ותנועתי, יאפשר פריקה של הטעינות העודפת שאצורה בתוכו.

לואן (Lowen, 2003) וויניקוט (1996) רואים בתוקפנות (אגרסיה) כוח מניע ומחיה, כוח הכרחי להתפתחות העצמי לאורך החיים. להבדיל מרגרסיה, המציינת נסיגה (re-gression), אגרסיה (a-ggression) מתארת התפתחות והתקדמות ומדגישה את היציאה החוצה אל העולם כביטוי של כוח ליבידינאלי, יצירת קשר, נפרדות ואינדיבידואציה. איכות חיובית זו של תוקפנות מכונה גם עוצמיות ומרמזת על מרכיביה – עוצמה, עצמי ועצמאות (שחר-לוי, 2004).

דניאל מתגלה בפניי כגבר אינטליגנטי באופן יוצא דופן; רגיש, ורבלי, כן וקשוב. פגשתי אדם "מיוחד" וגם "רגיל". גבר צעיר, ישראלי, "מלח הארץ". רגיש, פגיע, פגוע, מפוחד וסובל. לא הרגשתי את התוקפנות (השלילית) והחשדנות שתיארו אנשי צוות אחרים שנפגשו אתו. יותר מכול זיהיתי מצוקה גדולה, ואצלי – אמפתיה רבה. חיבבתי אותו די בהתחלה, הרגשתי שאני מבינה ומקבלת אותו, ושהוא מרגיש שאני מבינה ומקבלת אותו כמו שהוא.

ההצלחה הראשונית של הטיפול הייתה למצוא מקום בטוח; כאן בחדר הטיפול, במרפאה, בבית החולים, בלב הממסד הביורוקרטי. מקום שהוא גם וגם – גם ממסד וגם בטוח. המשאב שלו היה הטיפול, והקשר שלנו. הרגשתי כ"אגו מסייע" (auxiliary ego) המאפשר להסתכל על הדברים מנקודת מבט שונה מזו המוכרת לו. החזקתי בשבילו את המבט הבריא, שרואה מה יש בו ונותן תקווה, לצד האפשרות להשתהות עם האין, עם האובדן של מי שהיה פעם. הטיפול היה משהו ומישהו לבוא אליו, יציאה אל העולם, סימבולית ומוטורית. זו הייתה חוויה חדשה בשבילו, לאחר שנים של ביקורת חריפה וזעם על העולם והסתגרות בביתו ("אל-יציאה", לפי שחר-לוי, 2004). התוקפנות והזעם היו שכבת הגנה, שיכלה להתמוסס אט-אט ולחשוף את השכבות שתחתיה: כאב, פחד, סבל, חוסר משמעות.

לאחר ביסוס הקשר אפשר היה להעמיק בעבודה. לא מיקדתי אותו בחומרים ובתכנים טראומטיים. נתתי לו להוביל את הפגישות בקצב שלו, מתוך הבנה שחוויית הביטחון והשליטה שלו היא קריטית להצלחת הטיפול. הובלה הייתה איכות חשובה וחסרה בחייו ובזהותו כקורבן. שחר-לוי מתארת את האיכות התנועתית-רגשית של הובלה: "מתינות וויסות של אנרגיה, צורה ומסלול. דגם תנועה בלתי מתפרצת, שיש בה מכוונות והתמשכות לכל אורכה" (שם, עמ' 153).

דניאל מתאר כיצד הוא מגיע לפגישות ברכבו עם מכל דלק ריק, על אדי דלק אחרונים וכמה מטבעות אחרונים בכיסו. הוא מחשב את מהירות הנסיעה האופטימלית ובאיזו עוצמה לדרוך על דוושת הגז, שתצרוך כמה שפחות דלק, כדי שיוכל להגיע בלי להיתקע בדרך. מתדלק בקושי, לווה כסף וחייב כסף, ואינו ישן בלילה, גם בגלל זה, אבל לא רק. האם גם הוא מגיע לטיפול על אדים אחרונים, בכוחות אחרונים, יגעים ומיואשים?

בהתנסויות אני מזמינה אותו להקשיב לגוף, לתחושות שנוכחות ברגע הזה. מיד עולה בחילה קשה, והוא מבקש להפסיק. הרגליים קרות, קפואות, הפנים מתלהטות, מתנפחות, מזיעות. הוא אינו מוכן להישאר עם התחושות הללו. מרגיש שהולך להתפוצץ וכועס. ואין עם מי לעבוד ברגעים האלו. אזעקה נשמעת והיא מחרישת אוזניים; הכול מעורר, מוצף. וכיצד נדבר על משאבים, גוף ותחושות, ונחוש וננוע וננשום, כשהכול בלתי אפשרי והמצוקה ממשית, אכזרית ודופקת, חונקת גוף וגם נפש? והגוף כל כך נוכח, במצוקתו ובכאביו. והוא מסרב להיפגש עם התחושות שעולות; ומסרב לקום ולצאת מהכיסא, מסרב לתנועה בחדר. ולא בעמידה, ולא בישיבה, ולא בשכיבה. ולא בנשימה. ולא בהישענות. ולא בהזדקפות. לעת עתה הערוץ התנועתי-הגופני סגור. אני מקשיבה, ומרגישה אותו, ומכבדת. מרפה אך לא עוזבת. אני רואה את גופו הקורס, הנדחס פנימה, את הטונוס הרפה של הגוף, כפיפת הגו ומנח הישיבה המצומצם, המכונס פנימה. עור פניו שמוט, נראה כתלוי על הגוף, כמו ללא רצון או טונוס משל עצמו. אני רואה בגופו ויתור, ייאוש, אין אונים ואל-תנועה.

אבל אי שם מזהה גם ניצוץ, אדים של דלק, ואולי כמה מטבעות אחרונים שיוכלו להתניע משהו. הכעס הוא הניצוץ להתניע אתו. אט-אט מפציעה בי הבנה על יחסיו עם העולם. השערתי היא שהכעס מכסה על רגשות עמוקים של אשמה ובושה, שהביאו אותו לגזור על עצמו הדרה מהזכות להשתתף בעולם (הטוב) שהוא, לכאורה, שותף להרס שלו. מכאן שנגזר עליו עונש, מאסר עולם, איסור ליצור ולייצר – הכנסות, רווחים, הנאה, כסף. הדרה מהעולם היצרני, החברתי, התרבותי, החי – עולם שכולנו חלק ממנו בדרך זו או אחרת.

להבנה זו רובד נוסף. מתחת לרגש הכעס נמצאת חוויה קשה של בגידה ונטישה על ידי הממסד (העולם הרע). אותו צבא ששלח אותו כחייל לסיטואציות מסכנות חיים ובלתי אפשריות הוא זה שמתנער ממנו כעת ואינו מכיר בו ובפגיעה שלו. כך מצא את עצמו מתמודד לבדו עם אובדן האמון, אובדן התמיכה ואובדן הזהות כחייל, כאזרח, כגבר, כאדם. כאדם בעל ערך. אשמה מכאן וחוויית בגידה מכאן הביאו לתפיסה שהעולם הוא מקום רע, כוחני, מושחת, שאין לו הזכות, היכולת והרצון לקחת בו חלק.

אולם הכעס והזעם על העולם מופנים פנימה ומופנמים לתוכו, בדמותו של מבקר פנימי נוקשה, שאינו מתיר לו לנשום, לחיות, ליצור ולנוע. לא לממש את כישוריו ולא ליהנות מהצלחותיו. כעס שמופנם ומוצפן ולובש פני דיכאון וייאוש ואין אונים, כי באמת אין לו לאן לפנות וגם אין לו איך – לא כוחות, ולא דלק להניע. ובכל אשר ילך צל גדול ומאפיר של זעם ואשמה רודף אותו ומחשיך את דרכו. כך משמש הכעס שאינו מוצא ביטוי מחסום ממשי בפני חיים פוריים – אישית, מקצועית, חברתית, קהילתית.

לצד כל זאת, לצד הפגיעה הטראומטית והפוסט-טראומטית הקשה, נראה שארגון האישיות הבסיסי שלו טוב דיו – מבחינת יחסי אובייקט מופנמים, מבנה האישיות, כוחות האגו, יכולת ליצירת קשר – מה שמאפשר לו לבסס קשר זוגי נורמטיבי, להקים משפחה, להיות אב מסור כפי יכולתו. הוא עושה את הבלתי אפשרי ומתפתל כלוליין חסר גפיים. לאט-לאט, מתוך הקושי והתמונה הבלתי אפשרית, מצטיירת משפחתו כעוגן ששומר עליו, והוא שומר עליה; מקום שבו אינו מתפרק ואינו מוותר. גם אם אינו מסוגל, עושה כפי יכולתו.

מכיוון שבחדר אין תנועה לעת עתה אני מנסה לפתוח ערוץ של תנועה מחוץ לחדר, בחיים שלו, בסביבה הטבעית. אני מבקשת ממנו למצוא דרך לפרוק את הזעם, את העצבים, את האנרגיה התקועה שהוא חש בתוכו. מציעה לו ברגעי סערה בבית לבדוק את האפשרות לצאת החוצה, לנוע, לעשות הליכה נמרצת, לרוץ, לרכוב על אופניים, לעבוד בחצר. הוא מבין את הרציונל ומיישם באופן חלקי. יוצא מהבית לחצר, מנכש עשבים, עודר את האדמה בטורייה כבדה, מתקרקע, פורק אנרגיה ורגשות על ידי הזעה והתנשפות. ערוץ של תנועה מחוץ לחדר. הגבולות שלו – חצר הבית.

הטראומה היא הפרעה רב-שכבתית, מפושטת ועזה שמשתלטת על הכול. ומכאן, בהתאמה, אני מציעה לראות את הטיפול כרב-שכבתי, רב-ממדי. אנו עובדים בחדר על התשתית הגופנית של שינה ומזון. איך אפשר לחזק את הגוף ולהבנות סדר יום וסדר לילה. השינה מתחילה לפנות בוקר. הוא אינו יכול להביא את עצמו למיטה לפני ש"מת מעייפות". השכיבה במיטה היא אזור דמדומים, מרחב פוטנציאלי בלתי נסבל שבו הטראומה משתוללת ואינה מרפה. לנפש הטראומטית אין מרחב להרהור ורוורי (reverie), לחלימה או מנוחה, כי המוח המתגונן והשורד ממשיך לפעול כאילו הוא נתון למתקפה מסוכנת ואמיתית המתרחשת בזמן אמת. ובהתקפה אין מנוחה ואין הרפיה. הוא מפחד מהשינה וממה שמגיע אתה: סיוטים, הזעה קשה, בהלה גדולה, חוסר אונים, התפרקות. הוא נרדם רק בעייפות קיצונית וישן לזמן קצר. שיבוש היום והלילה וחוסר שינה מערערים את כל המערכות. אין יום ואין לילה. אין קרקע יציבה תחת הרגליים. בהעברה נגדית עולה אצלי הרגשה של תקיעות ודאגה. מחשבותיי מתפזרות בחדר ואתן דאגה ותחושה של אובדן דרך. המטרה: קרקוע.

הוא מרגיש רע מאוד, אובדני, מתאר ייאוש עמוק ובלבול. בלית ברֵרה מתחיל טיפול תרופתי. אנו עובדים על ארגון טוב יותר של היום והלילה. הוא מצליח להביא את עצמו למיטה בשעה סבירה, לדאוג לאוכל מזין יותר. אני רואה התגייסות: לטיפול תרופתי, לשינוי סדר היום והלילה. לראשונה מצליח למצוא משאב חיובי – הבת שלו. עדיין לא משאב פנימי בתוכו, אבל שלוחה שלו.

לאחר כמה חודשים בתהליך של משאוב ועיגון במשאבים הוא מוצא משאב חדש – הכלבה שלו. הוא מתאר שהציל אותה מטראומה קשה. מכלבה מפוחדת הפכה תחת חסותו לכלבה שהולכת בזנב מורם ואצילי. שאלתי אותו איך זה קרה, והוא ענה: "היא יודעת שהיא בטוחה, שאני לא אנטוש אותה. היא בידיים טובות". ועוד הוסיף ואמר: "היה לה מטפל טוב". כך עולה שהמשאב החיצוני לכאורה (הכלבה) כולל בתוכו משאב פנימי – את עצמו, המטפל הטוב. משאב חיצוני הופך למשאב פנימי.

בפגישה הבאה הוא מתאר תולעת שמכרסמת בעץ בביתם. "אני משתגע מהכרסום של התולעת הזו". הוא בונה עוד חדר לבית הקטן שלהם. אני שומעת את התולעת המכרסמת, המטריפה את דעתו, ורואה אותו בונה עוד חדר. כרסום ובנייה. בנייה וכרסום. אני שואלת אותו על ייאוש מהטיפול. הוא אומר שהוא יודע שזה לוקח זמן. כבר פחות כועס ותובע שינוי מן החוץ. מרגיש קצת יותר טוב. בבית אשתו בהיריון מתקדם. הוא חווה הקלה.

הטיפול נע ומתקדם, עם עליות ומורדות. באחד הימים הוא רוצה לבטל את הפגישה כי בתו הפעוטה נשארה אתו בבית. אני מציעה לו להגיע אתה לפגישה. הם באים יחד, מביאים צעצועים, ואנו פורשׂים אותם על המזרנים בחדר. הפגישה פורמלית למחצה, מתקיימת חלקה בחדר שלי וחלקה במרפסת של החדר שצופה הרחק אל נוף שדות מעובדים. אנחנו יושבים על מדרגה נמוכה במרפסת, זה לצד זו, עם בתו שהביאה הרבה תנועה, משחק וחיים למרחב שבינינו. בחוץ, באוויר הפתוח, ימים של אביב וחמימות נעימה. התרגשתי לנוכח הגמישות והספונטניות שלי ושלו: במקום לבטל פגישה (איכות של הימנעות), להזמין אותו לפגישה, כמו שהוא (איכויות של גמישות, קבלה, הרחבה). על המרפסת עם בתו אנו במרחב מעברי. בין חדר הטיפול התוך-אישי ובין העולם הממשי שבחוץ. בין לבין אנחנו על המרפסת, חוקרים מרחב חדש, מרחב פוטנציאלי, אינטר-סובייקטיבי. השיחה בנוכחות בתו הפעוטה חופשית יותר, אנושית יותר. אשתו קרובה ללדת, ואנחנו מדברים על לידה. הוא שואל אותי שאלות אישיות יותר, אנושיות, ואני משיבה. הוא מקריא לבתו מספר שהביאו, והיא מבקשת שישיר לה ממנו. הוא שר לה שיר. ברגע מסוים אני מצטרפת קצת, בשקט, הוא מוביל ואני מלווה, שרים יחד לבתו "מה עושות האיילות בלילות?". רגע מרגש ביותר. דרך בתו פגשתי את הצד הבריא שלו, האבהי, האוהב, החופשי. קשוב ויוזם. יש הרבה תנועה ספונטנית ומשחקיות במפגש הזה. השלישית בחדר[2] הביאה תנועה וחיות חדשה לתוך המרחב המוכר. יצאנו מהקופסה, יצאנו מהחדר, הגמשנו קירות וגבולות למרחב ש"בין לבין", וזכינו למבטים חדשים עלינו, עליו, על חייו, וגם עליי.

במפגשים הבאים הוא משתף לראשונה בפירוט באירועים טראומטיים שהשתתף בהם. הוא מתאר בפירוט אירוע קשה וממושך, בתוך שאנו מוודאים שהוא מרגיש שליטה על שחזור האירוע. הוא מתאר תחושות גופניות – בחילה, מחנק, כאב ראש – ואינו מתפרק מהן, מצליח להישאר מעוגן בגופו. בהמשך עולות תגובות של רעד, הזעה ופיהוק המשמשות לפריקת אנרגיה עודפת. אנחנו יכולים לשהות עם התחושות הללו לכמה רגעים, ולסיים את העבודה כאשר הוא בוחר בכך. דניאל מתאר את ההתנסות כחיובית. מרגיש טוב בסופה. זוהי דוגמה לעיבוד טראומה: לבוא במגע עם חוויה טראומטית מן העבר, דרך התנועות והתחושות הגופניות שמתעוררות בהווה, להכיל את התחושות האלה, לאפשר פריקה סומטית ותחושת ביטחון ושליטה במצב.

המפגש הבא הוא מפגש מכונן. דניאל, שסירב עד כה לעבודה תנועתית בחדר, נענה להזמנה לבטא כעס ישיר בנוכחותי. אנו עובדים עם מחבט טניס בחדר. תחילה אני מדגימה את הטכניקה המובנית השאובה מעבודה נאו-רייכיאנית (Lowen, 2003), ולאחר מכן הוא מבצע אותה. הוא יושב על ברכיו, אני רוכנת על ברכיי לידו. שתי ידיו אוחזות במחבט טניס, והוא חובט בפוף גדול הנמצא מולו. פלג גופו העליון (הטורסו) עולה ויורד, מזדקף ומתכופף, בגמישות ותנועתיות פולסטורית. דרך החבטה הוא מביע כעס באופן בליסטי, בעוצמה גבוהה ובכוחיות. הפוף סופג את החבטות בקול חזק ועמום. הוא עובד כך כמה דקות, מפעם לפעם עוצר למנוחה והתנשפות. מזיע. פורק. ממשיך. הוא מסביר שזהו קצה הקרחון. אומר: "מרוב כעס יכולתי לעבור דרך הקיר הזה". נסער. חי. לאחר מכן מתאר הקלה ושחרור.

מגיע האביב. בתקופה שלאחר מכן יש התפתחויות חיוביות בתחום העבודה: יוזמות והצעות מוציאות אותו אל העולם שבחוץ. רעיונות חדשים נולדים. איכויות של יוזמה, הובלה, יציאה, תנועה. התקיעות נפרצה, האנרגיה זמינה ליצירה.

בד בבד הוא ואשתו מתחילים טיפול זוגי במרפאתנו. ההטבה במצבו מאפשרת להרחיב את המסגרת הטיפולית כך שתכלול גם את הזוג. הוא ממשיך אתי ללא שינוי, פגישה פרטנית שבועית. המטפלת הזוגית מצטרפת למעטפת הטיפול. תנועה של התרחבות והעמקה.

ביום הזיכרון לחללי צה"ל הוא מגיע באיחור. מתאר שהצפירה תפסה אותו בנהיגה. עצר בצד הדרך, אך לא רצה לעמוד. נשאר ברכב. אני שמה לב שהוא פחות כעוס ומתלהם מהרגיל. הוא גם מרגיש זאת. הוא מספר שהכעס והזעם התחלפו בעצב. אנו מסמנים את זה כשינוי חיובי, כהתמרה. מתחת לכעס שוכן העצב.

הפוסט-טראומה היא הפרעה קשה, וכל התקדמות מלווה בנסיגה. בחודשים הבאים פורצים שני משברים קשים מאוד בעלי אופי אובדני. שניהם קשורים בהפסקות פתאומיות של תרופות וקנביס. ברקע נדחית התביעה שלו להכרה על ידי משרד הביטחון. טריגר נוסף הוא מבצע "צוק איתן". חבריו משרתים בעזה. הוא חושש לחייהם. אני חוששת לחייו. יש לו תכנית קונקרטית כיצד להתאבד, משוכנע שכך ייטב למשפחתו. הסיכון גבוה. אנחנו בקשר טלפוני ופנים אל פנים, בשיתוף פעולה הדוק עם אשתו ואתו. שומרות עליו, שלא יהיה לבד. הוא מצליח לווסת את עצמו: נוסע לחבר, לוקח אופניים, הולך לנשום אוויר בחוץ, עובד בגינה. התנועה מרגיעה, מווסתת.

הוא חוזר ליטול תרופות אנטי-דיכאוניות. מבין שזה מה שנחוץ כרגע לייצוב ולתמיכה. אנו ממשיכים בעבודה. צלחנו את הקיץ המורכב יחד, ומצבו התייצב. הוא חי. ואז הוא עושה את הצעד הגדול הבא.

הוא מתחיל עבודה חדשה ומאתגרת, נראה מאורגן יותר וחש טוב יותר. בראש השנה הוא מביא עציץ גדול ופורח ומודה על הטיפול בו. אני מתרגשת מאוד ממחוות הנתינה וההתרחבות – ממנו והחוצה. שנה חדשה מתחילה, ואתה הטבה ניכרת. הוא ממשיך בעבודתו החדשה, דרך חבר שהיה אתו בצבא ומודע למצבו. הוא עובד בתחום ההיי-טק, מצליח להיכנס למסגרת עבודה, להביא הכנסה נאה, לשקם את תחושת הערך והיכולת. הוא חושש מאוד ליפול ואינו יכול לנוח ולהירגע בחיק ההצלחה, אך גם אינו יכול להכחיש את ההתקדמות. אני מחזיקה את ההתקדמות והכוחות שלו, והוא מחזיק את החששות והפחד ליפול.

הוא מרבה בנסיעות לחו"ל לצורכי עבודתו, שמטלטלות אותו כי אינו יכול לצרוך קנביס מחוץ לגבולות הארץ. בחו"ל הוא חווה סיוטי לילה קשים ביותר ושינה מועטה ומקוטעת. הוא חוזר לארץ עם טלטלות הגוף, הנפש, השינה, הפגיעות והשבריריות. ואף על פי כן נוע ינוע. הוא בתנועה.

בגלל עבודתו אנו נפגשים בתדירות נמוכה יותר. לא כי אין צורך, אלא כי אין לו זמן; כפעם בחודש או חודשיים. אני מרגישה שדמותי מופנמת אצלו, והוא יודע לפנות וליצור קשר. הוא אינו שלם עם התמונה הגדולה – היותו חלק מה"מטריקס" שהוא כל כך מבקר: תעשיית ההיי-טק, הקפיטליזם, עמידה בפקקים בבוקר, שהייה מועטה בבית עם ילדיו. כל אלה מנוגדים להשקפת עולמו. ועם זאת, הוא מבין שכרגע זוהי הדרך לנוע קדימה, להתקדם ולהשתקם. הוא יודע להגיד שהעבודה שומרת עליו כי היא שומרת אותו בתנועה. כך חולפים החודשים, אני וגם הוא חוששים מנפילה וחוגגים את ההצלחה, מחודש לחודש, מעונה לעונה. וכך חולפות שנה וחצי של תפקוד גבוה, נורמליזציה חלקית, טקטוניקה של המעמקים.

שלוש שנים מתחילת הטיפול ושנה וחצי מאז שב לחיי עבודה ותפקוד נורמטיביים הוא מרגיש שהקרקע בטוחה יותר מתחת לרגליים. ועם זאת, היא כל הזמן זזה ונעה, טקטוניקה שלא מפסיקה לרחוש ולהתהוות, לזוז, להיסדק, לנוע. הוא מצליח להכיל את התנודות כחלק ממנו, בעודו עובד, חי, מתפרנס, משקם את זהותו העצמית והגברית. הוא מבקש לחזור לטיפול שבועי ולעשות עבודה ממוקדת בטראומה. אני נענית לבקשתו. בעת העבודה עולה בו, כתמיד, בחילה. לראשונה הוא מחבר בין הבחילה לאירועים הטראומטיים הבלתי מעוכלים, שאינו יכול להכיל בתוכו מצד אחד, וגם אינו יכול להיפטר מהם ולהקיא אותם מן הצד האחר. הבחילה ממשית וחזקה. בהמשך הוא מתאר שהקיא בבית לאחר הפגישה והרגיש גועל והקלה. העיבוד הזה התאפשר כשלוש שנים מתחילת הטיפול. עיכול איטי, הדרגתי, בקצב ובדרך שלו.

באותו זמן, אך במקום אחר ובקצב אחר, הוא קונה אופנוע לרכיבת שטח. יוצא עם חברים לרכיבה אתגרית. מתאר כיצד בעת הרכיבה הגוף מתעורר לחיים, שופע אדרנלין, חיות, זיעה, שרירים תפוסים, סכנה, ריכוז, מיקוד, סיפוק. מתברר שבנערותו היה רוכב בשטח, חופשי ומשוחרר במרחבי הטבע. מעולם לא שמעתי על הרכיבה בעברו. כעת מתעורר בו הרצון לחיות, וגם תשוקה, ריגוש וגוף. הוא קונה דבר לעצמו. מה שהיה לו פעם. נוצר רצף מחודש ואינטגרציה של עבר והווה, מי שהייתי ומי שאני.

אני רואה ומתפעלת. חושבת על איכויות התנועה של נסיעת שטח באופנוע: תנועתיות, כוחיות, תנועה כלפי מעלה ונגד הכבידה, יציאה, ישירות, פוקוס, קצב מהיר ועוד. אני לא חוסכת בהתפעלותי עד שאפילו הוא מתחיל להתפעל. לומד לטפוח לעצמו על השכם, להרפות משוט הביקורת. אני מזכירה לו את הדימוי "לעבור דרך הקירות". פעם הדימוי הזה ביטא את עוצמת הכעס האין-סופית שבתוכו, את השיגעון ההורס, שמאפשר לו לעבור דרך קיר מרוב כעס וזעם. היום הדימוי הזה משקף בעיניי את הדרך שעשה, את הבלתי אפשרי, את היציאה החוצה: תחילה היציאה מהבית אל החדר הזה, אחר כך היציאה אל המרפסת, ובהמשך יציאה מחדש אל העולם, אל החיים.

דיון
הבאתי תיאור של טיפול שיש בו מעט מאוד תנועה ממשית במרחב החדר. טיפול בתנועה שיש בו יותר אל-תנועה מתנועה. כיצד אפשר להחזיק טיפול בתנועה שבו המטופל אינו מוכן לתנועה ממשית במרחב החדר? ואיזו תנועה כן יכולה להתאפשר בטיפול כזה?

הקושי של המטופל הפוסט-טראומטי לנוע בחדר משקף את הליבה של ההפרעה: נוקשות וצמצום המתבטאים בכיווץ ואל-תנועה. זו הפרעה קשה המגייסת את האדם למודוס הישרדותי, ובשל כך הוא אינו יכול לשהות במרחב פוטנציאלי וסימבולי, הנחוץ לעבודה תנועתית-רגשית. דניאל לא יכול היה להרשות לעצמו להרפות ממערך ההגנות שלו, לוותר על שליטת השכל והמילים ולעבור לערוץ התנועתי-גופני. באופן פרדוקסלי ככל שהגוף יותר מעורר ומעורער, ככל שהוא רלוונטי יותר לטיפול, כך מתעצם גם הקושי לעבוד אתו. הוא הזירה הבוערת והוא הזירה המרפאת. מתוך הבנה זו יש מקום לדחות לפעמים את העבודה התנועתית בחדר לשלב מאוחר יותר בטיפול, למשל לאחר ביסוס הקשר או כאשר המטופל חש בטוח דיו "לקום מהכיסא" ולהיפגש עם עצמו בתנועה.

מאפיין נוסף של הטיפול הוא שתי אופנויות לעבודה התנסותית בחדר: הרובד התנועתי והרובד התחושתי-סומטי. אפשר לבחון מהו הערוץ המתאים ביותר לכל מטופל ומטופל. כמו שהראיתי בטיפול של דניאל, לעתים התנועה הנגישה יותר למטופל מאופיינת בתנועות נראות לעין, ממשיות, מובנות וריתמיות, שאפשר להצטרף אליהן בתוך קשר (עבודה ברובד תנועתי גלוי). לעומת זאת, עבודה סומטית רכה, הכרוכה בקשב פנימי ושימת לב רציפה לגוף ולתחושות המעודנות יותר, יכולה להיות מאיימת יותר, ובמובן זה להתאים לשלבים מתקדמים יותר של הטיפול (עבודה ברובד גופני סמוי). רק לאחר שדניאל עבד עם רגשות "גדולים" כמו כעס וזעם ותנועה גדולה כמו עבודת המחבט, הוא היה יכול לבוא במגע עם תחושות סומטיות סמויות כמו בחילה וזיעה, קור וכובד, ולשהות אתן באופן ניתן להכלה. גם כאן מתקיימת תנועה בין רבדים וערוצים שונים של העבודה בחדר.

הסטינג של הטיפול היה ידוע ומוגדר, אך השתנה מעת לעת (כך גם עם מטופלים אחרים שסובלים מ-PTSD), מכיוון שהצרכים של דניאל השתנו והתחלפו במשך השנים (להדק-לשחרר, להרחיב-למקד, לדלל-לרכז). גבולות הטיפול היו גמישים ובעלי תנועה בהתאם לצורכי המטופל.

להבנתי גורם עיקרי להצלחת הטיפול הוא הקשר שלנו. מה בנה את הקשר האמיץ שנטווה בינינו? במידה רבה הנכונות שלו להגיע למרות המחסומים הרבים, ולתת בי אמון; ובה בעת הנכונות שלי ללכת אתו כברת דרך ארוכה וקשה; להיות אתו כשהוא קופץ בכיסא מרעש המטוס שמרעיד את החלון; להיות סבלנית ולקבל את הדחייה שמעורר בו המפגש עם הגוף, דחייה שמופנית גם כלפיי וכלפי ההזמנה שלי לפנות אל הגוף; להסכים לוותר לעת עתה על העבודה התנועתית והגופנית בחדר ולהישאר אתו בזירה הבטוחה יותר של הכיסא, המילים והדיבור; להזכיר לו את הפגישות כי הוא שוכח; לקבל אותו גם כשמאחר. הגבולות שלי כמטפלת היו ברורים וגמישים גם יחד. כדי להצליח להיות לו למכל בטוח ומותאם נדרשתי לפונקציות אימהיות של החזקה (holding) וטיפול (handling) (ויניקוט, 1996).

מרכיב נוסף בקשר בין דניאל וביני הוא קבלה ואמפתיה. יכולתי לקבל את האחרות שלו: אורח חיים אלטרנטיבי, ניהיליסטי, עם ניחוח חתרני. בסתר לבי עמדות מסוימות עוררו בי הזדהות חלקית והיו לגשר המאח"ד[3] בינינו. כמו אם-סביבה, יכולתי לקבל את החלקים הללו שלו, המתקשים במגע עם העולם מפני שידעתי כמה הוא מתקשה במגע עם עצמו.

לסיכום, רוב המטופלים הפוסט-טראומטיים שפגשתי בעבודתי אינם רוצים ואולי אינם יכולים לעבוד בתנועה חופשית או מובנית, עם אביזרים או בלעדיהם. הם מתקשים לקום מהכיסא, לעמוד ולצאת למרחב החדר. הם מתקשים לצאת מהגבולות הבטוחים של הכורסה, שהיא בשבילם מעטפת הדוקה ומחזיקה (holding); מעטפת דוממת, שקטה וסטטית. היעדר תנועה – בחיים כמו בחדר – מבטא חלק מהבעיה: תקיעות, הימנעות, צמצום. הקושי להניע את המטופלים בחדר עורר אותי לחשוב על דרכים נוספות להביא אותם לתנועה, גם אם מחוץ לחדר, דרך עידוד לפעילות גופנית, פעילות פנאי, חוג, תרגול עצמאי בבית ועוד. זוהי עמדה דירקטיבית, ישירה ויוזמת של המטפל. דרך נוספת לעבוד עם הגוף מרחוק היא באמצעות עבודה על התשתית הגופנית: ארגון יום ולילה, מודעות לתזונה, התייחסות לטיפול התרופתי. לכך נוסף מרכיב של מתן אינפורמציה פסיכו-חינוכית (psycho-education) שמטרתה הקניית ידע למטופל אודות מאפיינים של ההפרעה ממנה סובל ושל הטיפול בה.

אני מדמיינת את התקדמות הטיפול כרשת קואורדינטות שבה על המטפל לזהות את מיקומו, להגדיר את היעד הבא ולנווט אליו אגב זיהוי ובדיקה של מסלולים חלופיים אפשריים, רצוי בשיתוף המטופל. האם אנחנו כמטפלים בתנועה מוכנים להרחיב את גבולות התפיסה שלנו: מהי תנועה, ואיזו תנועה היא טיפולית, ומה אנחנו יכולים לעשות כמטפלים בתנועה, וכמטפלים בכלל? האם נוכל לצאת לעבר מחוזות נוספים שירחיבו את גוף הידע שלנו, ירחיבו את האפשרויות לנוע עם המטופלים שלנו? עד כמה הגבולות שלנו גמישים וחדירים לשינוי?

ישנן גישות טיפול מבוססות עבודה גופנית-רגשית, שאינן חלק מליבת מקצוע הטיפול בתנועה, אך יכולות לשמש מטפלים בתנועה בעבודה מסוג זה, למשל "החוויה הסומטית" (SE), "התמקדות" (Focusing), פסיכותרפיה סנסומוטורית (sensorimotor psychotherapy) (Ogden et al., 2006), "חשיפה ממושכת" (PE), "קשיבות" (Mindfulness) והאקומי (Hakumi) (Kurtz, 2002). גישות ושיטות טיפול אלה ואחרות יכולות להעשיר מטפלים בתנועה ואת מטופליהם כאשר מסיבות שונות היכולת לעבוד בתנועה, כמו שאנו מכירים אותה, חסומה.

את העציץ הפורח שהביא דניאל כמתנת תודה בראש השנה לקחתי הביתה, מתוך ידיעה שהוא לא ישרוד את תקופת הבינוי הקשה, היעדר אור שמש ואוויר נקי בחדר. בחצר ביתי העברתי אותו לעציץ גדול יותר, הוספתי לו אדמה טובה והשקיה קבועה. אני רואה אותו משיר עלים בחורף, חשוף ושדוף, מלבלב באביב ופורח שוב בקיץ. יכולתו לפרוח לאחר צינת החורף המקפיאה מפתיעה ומרגשת אותי. כמו מת שחזר אל החיים. 

מקורות

אוגדן, תומס ה', 2011. "השלישי האנליטי: עבודה עם עובדות קליניות אינטר-סובייקטיביות", בתוך: על אי-היכולת לחלום, תל אביב: עם עובד.

איילון, עופרה ומולי להד, 2000. חיים על הגבול, טבעון: נורד.

בולאס, כריסטופר, 2000. צילו של האובייקט, תל אביב: דביר.

הרמן, ג'ודית לואיס, 1994. טראומה והחלמה, תל אביב: עם עובד.

ויניקוט, דונלד וודס, 1996. משחק ומציאות, תל אביב: עם עובד.

לוין, פטר, 1999. להעיר את הנמר: מרפאים את הטראומה, תל אביב: אסטרולוג.

רוס, ג'ינה, 2008. מעבר למערבולת הטראומה אל מערבולת ההחלמה, טבעון: נורד.

שחר-לוי, יונה, 2004. מהגוף הגלוי לסיפור הנפש הסמוי, ירושלים: הוצאה עצמית.

American Psychiatric Association, 1980. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3th ed., Washington, DC: Author.

–––, 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Washington, DC: Author.

Cloitre, Marylene, Donn W. Garvert, Chris R. Brewin, Richard A. Bryant, and Andreas Maercker, 2013. “Evidence for Proposed ICD-11 PTSD and Complex PTSD: A Latent Profile Analysis,” European Journal of Psychotraumatology 4, pp. 1–12. doi: 10.3402/ejpt.v4i0.20706.

Helfear, Philip M., 1998. Sex and Self Respect: The Quest for Personal Fulfillment, Praeger: London.

Kurtz, Ron, 2012. “Readings in the Hakomi Method of Mindfulness-Based Assisted Self-Study,” http://hakomi.com/ron-kurtz-educational-materials/official-writings/rons-readings-2012.  

Lahad, Mooli, 1997. “BASIC Ph: The Story of Coping Resources,” Community Stress Prevention 1, pp. 117–145.‏

Lowen, Alexander, 2003. The Language of the Body: Physical Dynamics of Character Structure, Alachua: Bioenergetics Press.

Ogden, Pat, Kekuni Minton and Clare Pain, 2006. Trauma and the Body: A Sensorimotor Approach to Psychotherapy, New York : W.W. Norton.

Stanek, Dörte, 2014. “Bridging Past and Present: Embodied Intergenerational Trauma and the Implications for Dance/Movement Therapy,” Body, Movement and Dance in Psychotherapy 10 (2), pp. 94–105.

Stern, D. B. (2013). Unformulated experience: From dissociation to imagination in psychoanalysis (Vol. 8). Routledge.‏

Van der Kolk, Bessel A., 2002. “Beyond the Talking Cure: Somatic Experience and Subcortical Imprints in the Treatment of Trauma,” In: Francine Shapiro (ed.), EMDR as an Integrative Psychotherapy Approach: Experts of Diverse Orientations Explore the Paradigm Prism, Washington, DC: American Psychological Association, pp. 57–83.

–––, 2015. The Body Keeps the Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma, New York: Penguin Books.‏

Van der Kolk, Bessel A., Lars Weisaeth, and Onno Van der Hart, 2007. “History of Trauma in Psychiatry,” In: Bessel A. van der Kolk, Alexander C. McFarlane, and Lars Weisaeth (eds.), Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society, 2nd ed., New York & London: Guilford Press, pp. 3–23.

[1] הפרטים שונו לשם שמירה על סודיות. המטופל נתן את הסכמתו להצגת הטיפול בכתב ובע"פ.

[2] משחק מילים על מושג "השלישי האנליטי" של אוגדן (2011).

[3] גשר מאח"ד –  מודל לעבודה עם משבר וטראומה (Lahad, 1997) שמטרתו לזהות דפוסי התמודדות של האדם ולהרחיב את טווח הדפוסים הזמינים לשם הסתגלות טובה יותר. בעברית תורגם המודל לשם "גשר מאח"ד" (להד ואיילון, 2000).