מאנונימיות לחשיפה: השפעת חשיפת הריון המטפלת באמנות על הטיפול ועל הקשר הטיפולי - יעל כהן פריגל

יעל כהן פריגל, מטפלת באמנות: yprigal@gmail.com

תקציר
היריון הוא אחד האירועים המשמעותיים ביותר בחייה של אישה. מודעות המטפלת להשפעת ההיריון שלה על הקשר עם מטופליה חשובה ביותר. במאמר זה אבחן את חשיפת ההיריון מנקודת מבטה של המטפלת, השפעות החשיפה על הטיפול והמטופלים והסיום הכפוי של הטיפול בעקבות יציאה לחופשת לידה. אתאר שני טיפולים שהתקיימו כחלק מהתמחותי כמטפלת באמנות במרפאה ציבורית במרכז הארץ. בעזרת תיאורי המקרה וההשוואה בין המקרים אציג ואבחן את השפעות ההיריון של המטפלת בהיבטים שונים ואתייחס גם לכוחה של היצירה בטיפול לעזור למטופלים להביע תחושות ורגשות שייתכן שלא היו מצליחים להביע אותם בדרך מילולית.

מילות מפתח: היריון, מטפלת באמנות, חשיפה, סיום כפוי

חשיפת ההיריון מנקודת מבטה של המטפלת
היריון הוא מעבר משמעותי ויש לו השפעות רבות על חייה של אישה – מבחינה אישית, חברתית וגם מקצועית. שנים רבות הייתה התייחסות מועטה לנושא זה של הריון המטפלת והשפעתו עליה, על המטופל ועל התהליך הטיפולי. מאז 1970 ישנה עלייה מסוימת בהתעניינות בהריון המטפלת, ואפשר למצוא ספרות רבה יותר בנושא. אחד ההסברים לכך יכול להיות העלייה במספר המטפלות בגילי הפוריות והלידה. זאת ועוד, נושא ההיריון כבר אינו טאבו, ויש פחות צורך להתעלם ממנו, גם באופן פרטני וגם באופן חברתי קולקטיבי (Deben-Mager, 1993).
ויניקוט (אצל מיטשל ובלאק, 2006) מתאר מצב של "מושקעות אימהית בסיסית" (primary maternal preoccupation), שבו ההתעסקות של האישה ההרה היא במידה רבה בהיריון ובעובר. זהו מצב נפשי המאפשר ל"אם הטובה דיה" לספק את הסביבה שהתינוק זקוק לה. כשהמטפלת נמצאת במצב כזה עלולים להיות שינויים בטיפול ובאמפתיה שלה וחוסר הבנה של המטופל ושל חוויותיו.
היריון, כמו כל משבר או מעבר משמעותי בחיים, מעמיד לפני המטפלת אתגר בכל הנוגע ליכולתה להחזיק את התהליך הטיפולי. בעוד שבדרך כלל המטפלת מתמקדת בחוויה הרגשית של מטופליה ובקשר הטיפולי המתהווה, ההיריון מעמת אותה עם עניינים אישיים שלה עצמה. בד בבד עם העיסוק בקשר הטיפולי, עולה המודעות לתגובותיה האישיות בנוגע להיריון – חרדות בנוגע לנשיותה, פחד מאיבוד זהותה, בעיות רפואיות שעלולות להתעורר במהלך ההיריון ועוד. המטפלת צריכה להכיר בחששות האלה ולעבד אותם כדי לאפשר את התקדמות הטיפול (Etchegoyen, 1993).
בזמן ההיריון האישה רגישה גם לסוגים שונים של חרדות ופחדים. למטפלת שאינה מודעת לעצמה ולרגשותיה, יהיה קשה לזהות נושאים דומים שעולים אצל המטופלים. רצוי שהמטפלת תדבר על רגשות אלו כאשר היא נעשית מודעת להם, מאחר ששיתוף כזה יכול לשפר את הסיכוי לטיפול טוב וגם ללידת תינוק בריא (Perlman, 1986).
בתחילת ההיריון המטפלת מתמודדת לעתים עם אי-נוחות עקב השינויים הפיזיים המתחוללים בגופה ועם רגשות כמו דאגה ואמביוולנטיות. מצבה הנפשי והפיזי של המטפלת יכול להקשות עליה להיות רגישה למטופליה ולהכילם. בתקופה זו המטפלת מרוכזת בשינויים הרבים שהיא עוברת, וייתכן שיכולת האמפתיה שלה תוגבל. לעתים ניכרת התרחקות מחלק מהמטופלים, מפחד שיפגעו בה או בעובר שלה על ידי מחשבות שליליות או כעס (Maat and Vandersyde, 1995).

קושי בהנכחת ההיריון
כמעט אי-אפשר לדמיין כמה חזקה ההשפעה של הולדת ילד על חיי אישה, לא כל שכן על חייה המקצועיים (McGarty, 1988). למטפלת יש כמה שיקולים בחשיפת ההיריון, ומאחר שמדובר באירוע מכונן, קונפליקטים לא מודעים מועצמים ועלולים להשפיע על החשיפה. יש לשים לב שחרדה ואשמה קאונטר-טרנספריאליות יכולות לגרום למטפלת לקשר דברים שעולים בטיפול להיריון שלה, אף שאי-אפשר לומר בוודאות שהם אכן קשורים אליו. מטפלת ששומרת על אנונימיות ופרטיות לאורך הטיפול צריכה להשקיע מחשבה בתזמון חשיפת ההיריון. יש כאן שינוי ניכר בנורמת ההימנעות מחשיפה שהייתה נהוגה עד כה בקשר הטיפולי, שמאחוריה עומדת גישה טיפולית מודעת. המטפלת עלולה לחוות את החשיפה כלא עקבית עם התנהגותה הטיפולית עד כה. בדרך כלל המטפלת נחשפת כאשר היא יכולה לראות אם המטופל מודע או לא מודע למצבה, אך לפעמים אין אינדיקציה ברורה אם המטופל מודע למצב, והמטפלת נאלצת פשוט להכריז על ההיריון שלה במקום לנסות קודם להבין ולברר באמת את מצב המטופל שלה (Uyehara et al., 1995).
הקושי לספר למטופלים על ההיריון יכול לנבוע גם מהחשש לאכזב את המטופל בכך שאינו מרכזי עוד בעולמה הרגשי. ייתכן שהמטפלת חוששת שמא תתעורר תחרות בין המטופל ובין העובר על מושקעותה ורגשותיה, ועקב כך תחול נסיגה במצבו. האשמה והרצון של המטפלת להמשיך ולדאוג למטופלים שלה יכולים להתעצם ככל שהיא מתכוונת לקבל אחריות על החיים שהיא נושאת בתוכה (Maat and Vandersyde, 1995).

השפעת חשיפת ההיריון על המטופלים, על האמנות ועל הקשר הטיפולי
חשיפת ההיריון – אם בהצהרה ישירה ואם במענה של המטפלת על שאלה של המטופל – מגלה מציאות יוצאת דופן. הידיעה על ההיריון, שיכול לגזול את תשומת הלב של המטפלת, עלולה לעורר במטופל תגובה רגשית כמו פגיעה נרקיסיסטית ופחד מנטישה (Uyehara et al., 1995).
לכל שלב בהיריון ההשפעות הייחודיות לו, והמטפלת צריכה לבחור אם לבשר על ההיריון בשלביו המוקדמים או לחכות שהמטופל יאמר דבר מה בעצמו. כשהמטופלים נעשים מודעים להיריון, הם יכולים לחוות תחושות הקשורות לאובדן ולהיות מודאגים באשר ליכולת של המטפלת להמשיך להיות קשובה אליהם. יש מטופלים שלא יכולים לסבול את הריון המטפלת בשל חוויה של אובדן ממשי של דמות מטפלת בעבר או עקב תחושת תחרות. הפרֵדה הצפויה מהמטפלת יכולה לעורר מחדש חוויה של זעם ואכזבה מהאובדן המוקדם שלהם (McGarty, 1988). נוסף על כך, המטפלת צריכה להיות מודעת לאשמה, לפחד ולתחושות ההעברה הנגדית שלה עצמה כדי להימנע מלגרום למטופל כאב נוסף (Uyehara et al., 1995).

תגובות אמנותיות
מקובל להתייחס אל האובייקט האמנותי הנוצר במסגרת הטיפולית כנושא יחסי ההעברה בין המטפלת למטופל. ההעברה וההעברה הנגדית מתפתחות יחד באמצעות התגובה לדימוי עצמו. היצירה האמנותית יכולה להיות זרז למפגש עם הלא מודע מפני שהיא מחזיקה השלכות של המטופל, והיא ערוץ שהלא מודע יכול להתגלות דרכו. המטפלת חווה העברה נגדית המושפעת מקיומה של היצירה במרחב המשותף של המפגש הטיפולי (Schaverien, 1999). עבודות האמנות הן אובייקטים האוצרים בתוכם חוויה, זיכרון, קשר ויחסים, שהיו מאוחסנים בחדר בתקופת הטיפול. בסיום הטיפול העבודות הן תיעוד מוחשי של התהליך הטיפולי.

סיום כפוי בטיפול באמנות בעקבות יציאה לחופשת לידה
פרדה אינה תהליך לינארי אלא תהליך בעל מורכבות וסתירות. לכל אמירת שלום בין מטפל למטופל יש פוטנציאל להגדיר את כל החוויה של הטיפול ולקבוע כיצד חוויה זו תיזכר ותוחזק לאורך זמן. כמו בכל מערכת יחסים אינטנסיבית ואינטימית, אם סיומה מתאפיין בכנות רגשית, בכבוד לרגשות הזולת וברכות המבטאת את הפגיעות של הרגע, יש אפשרות להתאבל יחד ובכל זאת לזכור אותה בחום ובעליונות של רגשות אהבה שתומכים בפגיעה הנרקיסיסטית הנגרמת מן האובדן ומן ההיפרדות (מסלר דייויס, 2005).
לרוב אנו מדמיינים סיום טיפול כתהליך הדרגתי ומכוון המתרחש כאשר הקשר הטיפולי הגיע לסיומו, לאחר שהושגה המטרה הטיפולית. ישנם טיפולים המסתיימים מתוך הסכמה הדדית של המטפל והמטופל, אף שהם עדיין רחוקים מהשגת מטרות הטיפול. ישנם סיומים הנכפים על ידי המציאות. ישנן גם נסיבות שבהן צורכי המטופל נעשים משניים לצורכי המטפל, ובעקבותיהן נאלץ המטפל להפסיק את הטיפול. מדובר במקרים כמו סיום ההתמחות של המטפל, עזיבת מקום עבודתו (בר-שדה, 2003) ואף היריון. במקרים כאלה סיום הטיפול הוא כפוי ומאולץ ונגרם בשל עזיבתו של המטפל ולא בעקבות שיפור והתקדמות אצל המטופל או החלטתו. הגדרה זו מבליטה את החד-צדדיות שבסיום המאולץ ושמה את הדגש על תפקידו האקטיבי של המטפל בהפסקת הקשר הטיפולי (באום, 2006).
כשטיפול מסתיים עקב יציאת המטפלת לחופשת לידה, על המטפלת לבחון היטב כיצד ליצור את ההפרדה בין חשיפת ההיריון שלה ובין יציאתה לחופשת הלידה, כדי לאפשר למטופלים שלה זמן לעבד ולהגיב ולחקור יותר לעומק את משמעויות ההיריון ואת השפעותיו (Bassen, 1988).

תגובות לסיום טיפול כפוי
מטופלים המתמודדים עם עזיבה בטרם עת של המטפלת שלהם עשויים להרגיש זעם כלפי מה שהם חווים כבגידה או נטישה, עצב על אובדן של אובייקט משמעותי, חרדת פרדה ועוד. חשוב לתת מקום לתגובה הספונטנית של המטופל ולאפשר ביטוי של כעס ואבל, שייתכן שהם מרמזים על חוויות פרדה קשות ובלתי מעובדות מן העבר (בר-שדה, 2003; באום, 2006). תגובות יכולות להתבטא גם בדרך עקיפה – על ידי סיפור של חלומות, העלאת נושאים הקשורים לפרדה מאנשים משמעותיים בחיי המטופל ועוד. המטפלת יכולה לעזור למטופל להתמודד עם הפרדה על ידי התייחסות לנושאים הללו, גם אם הם עולים שלא בהקשר לעזיבתה שלה (Penn, 1990).
סיום כפוי של הטיפול עשוי ליצור הזדמנות חשובה למטופל להביע כעס ולהיווכח שכעס זה אינו הורס את המטפלת או את מערכת היחסים שלהם. חשוב שהמטופל יהיה מודע לכך שהוא יכול לכעוס על מישהו משמעותי בלי לגרום לביטולו – תחושה חיובית שיכולה להתקיים לצד הכעס. התרכזות ברגשות שעולים בעקבות הסיום הכפוי יכולה לספק למטופל הזדמנות יחידה במינה להתמודד עם האובדן בזמן שהמטפלת עדיין נמצאת שם (Penn, 1990).
בד בבד אצל המטפלת עשויות להופיע תגובות כגון חרדה עקב הפרדה, עצב עקב האובדן, תחושת אשמה על "נטישת" המטופל ודאגה רבה להמשך דרכו. המטפלת, כמו המטופל, מרגישה גם היא כי הייתה חלק מקשר אינטימי, עמוק ומשמעותי, וכי סיום הקשר הטיפולי טרם זמנו עלול ליצור חוויה של "עניינים לא סגורים" בנוגע למטרות שלא הושגו, ובשל כך לערער את הביטחון ולהקשות על גיבוש זהותה המקצועית. סיום הקשר הטיפולי מפגיש את המטפלת עם הכאב ועם אובדן האשליה הטמונה בפנטזיות הטיפוליות שלה. יש חשיבות רבה למודעות של המטפלת לכל הרגשות והתגובות העשויים להתעורר הן אצלה והן אצל המטופל. נראה שרק עיבוד האובדן יאפשר למטפלת ולמטופל לסיים את הטיפול בחוויה של השלמה, פיוס ואפילו הצלחה (בר-שדה, 2003; באום, 2006; Penn, 1990). חשוב להתמקד בכלים התרפויטיים אשר השתמשו בהם במהלך הטיפול ולכן אפשר להמשיך ולהשתמש בהם (Penn, 1990).

סיום טיפול באמנות
בטיפול באמנות, להבדיל מפסיכותרפיות אחרות, ישנה עדות בעלת קיום חומרי בדמות עבודת האמנות. העבודה מתעדת את חוויית המטופל בפגישה, והיא משמעותית גם בזיכרונו של המטפל (Schaverien, 1993). עבודות האמנות, הנשמרות בחדר לכל אורך הטיפול, קיימות ונוכחות גם עם סיום הטיפול, והן מזמנות התייחסות ואינטראקציה של המטופל והמטפל אל מול העבודות (Schaverien, 1999). במשך כל תהליך הסיום האמנות מספקת למטופל אמצעי לביטוי רגשות מורכבים שעשויים לעלות סביב הפרֵדה ושלעתים קשה לו לבטאם במילים. עבודות האמנות יכולות לשמש גם אובייקטים מוחשיים שהמטופל יכול לקחת עמו כייצוג חיצוני ונראה לעין של חוויות פנימיות שהתרחשו בטיפול (Moon, 2000).
סביב סיום הטיפול אפשר לבחון את התהליך שעבר המטופל ביחס לעבודות האמנות שלו – שחלקו מתרחש באופן טבעי וחלקו מוצע כהתערבות של המטפל. בסיום טיפול נהוג לשאול את המטופל אם ירצה לעשות תערוכה של עבודות האמנות שלו. תערוכה כזאת מאפשרת התבוננות מחודשת בעבודות, בפרספקטיבה של זמן וסיום (Edwards, 1997). החשיפה אל העבודות בשלב התערוכה עשויה להציף רגשות בנוגע לקשר שנרקם בין המטופל למטפל. שבריאן (Schaverien, 1993) רואה ברצון של המטופל להתבונן בעבודות רצון לראות את המטפל, להיזכר בנוכחותו או בהכלתו בזמן יצירת העבודה, כחלק ממערך יחסי ההעברה שנוצרו במסגרת משולש היחסים מטפל-מטופל-יצירה.
גם בסיום טיפול כפוי עקב יציאת המטפלת לחופשת לידה ישנה התייחסות משמעותית לעבודות האמנות. כשהפרֵדה מהמטופל היא סופית, ההתייחסות לעבודות היא ככל פרדה אחרת בטיפול. ואולם כשהפרֵדה זמנית, רק לתקופת חופשת הלידה, תהיה התייחסות שונה הן מצד המטופל והן מצד המטפלת. תיבחן שאלת שמירת העבודות – האם המטפלת תמשיך ותשמור את העבודות עד לחזרתה, או שמא המטופל ייקח עמו את העבודות או לפחות את חלקן. ההתבוננות בעבודות תהיה לא רק על התהליך שעבר בטיפול, אלא עם אוריינטציה עתידית, על מה שעוד אפשר יהיה לעבוד עליו.

גילוי הריון המטפלת והשפעתו על הקשר הטיפולי
דינה (שם בדוי) בת 14, צעירה מתוך שלושה אחים למשפחה דתית, מאובחנת עםADHD . דינה הופנתה למרפאה לאחר חרם כיתתי, התפרצויות בבית הספר וחרדות. לאורך כל הטיפול נראה שלאמנות יש כוח הבעתי משמעותי בשבילה. באמצעותה היא מצליחה לתת ביטוי לכעסים, לחששות ולתכנים שאינה מסוגלת לעבדם במילים.
בתקופת חשיפת ההיריון בטיפול הצלחנו ליצור קשר אמיתי וקרוב – קשר של אמון. ואולם גם לאחר שהכרזתי על ההיריון דינה כמעט שלא התייחסה אליו. תהיתי אם היא בוחרת להתעלם מדבר ההיריון כחלק מההרחקה שאופיינית לכלל מהלך הטיפול שלנו. במפגשים שלאחר חשיפת ההיריון ניכר היה שדינה מעוניינת להשתמש בחומרי אמנות שלא התנסתה בהם לפני כן בטיפול, ואני הרגשתי שדינה מנסה להספיק כמה שיותר.
במפגשים שלאחר החשיפה הרבתה דינה לדבר על פרדות מכל מיני אנשים בחייה, ונראה כי עצוב לה לדעת שאנו עומדות להיפרד. היא ניסתה לשכנע אותי לחזור אליה לאחר חופשת הלידה או להביא מישהי אחרת במקומי. הרגשתי שדינה לא רואה אותי בנפרדותי, היא רוצה שהביחד שלנו יימשך; אני self object בעיניה.
במפגשים האחרונים הרגשתי שהפרֵדה קשה לי, שהייתי רוצה להמשיך להיפגש עם דינה. עם זאת הרגשתי גם שהיא יכולה להתמודד לבד עם עולמה, ואולי אפילו זקוקה לזה. תהיתי אם אני "מכריחה" את עצמי להרגיש קושי, כדי להימנע מאשמה שאולי מלווה אותי עקב יציאתי לחופשת לידה. גם במפגש האחרון המשיכה דינה בדפוס החוזר שלה – בתחילה אמרה ששכחה שזה מפגשנו האחרון ואחר כך שכל השבוע חשבה עליו. אני מהרהרת עד היום עד כמה הרגשתנו דומה – רצון להישאר מול הרצון לסיים.
אלכס (שם בדוי) בן 14, בן יחיד משותף להוריו. לאמו בן נוסף המתגורר בחו"ל, ולאביו שתי בנות המתגוררות בארץ. המשפחה עלתה ארצה כשאלכס היה בן שש. אלכס הופנה למרפאה לאחר שעבר תאונת דרכים, שלא גרמה לנזק פיזי אך הובילה לסיוטי לילה מתמשכים, חזרה לשינה עם האם ועוד. כשאלכס היה בן שנתיים חלתה אמו בסרטן והוא גודל בעיקר על ידי סבתו. במהלך הטיפול ניכר כי אלכס פיתח חרדה בנוגע לבריאותה של אמו, חרדה קיומית אפילו.
כשחשבתי על חשיפת ההיריון לפני אלכס חששתי מתגובתו לעובדה שיהיה לי ילד משלי, ולילד שלי תהיה אימא – שלו לא תמיד הייתה. חששתי גם שמא הוא יחשוש לבריאותי, כשם שדאג תמיד לבריאות אמו. מהפגישה שבה חשפתי את דבר הריוני אלכס דיבר ישירות על ההיריון ועל עזיבתי, התייחס לעובר כישות נפרדת. הייתה הרגשה שאלכס דואג מאוד ומגונן עליי, אולי כשם שהוא מגונן על אמו.
בתקופה זו נראה היה שהטיפול מקבל מקום משמעותי בחייו של אלכס. מרגע חשיפת ההיריון נראה שאלכס נותן מקום נרחב יותר לשיח על רגשותיו, לשיח על מה שהשיג וקיבל במסגרת הטיפול. ישנם מפגשים שבהם אני מרגישה כי אלכס מוכן כבר לפרדה הצפויה, מהר יותר ממני. אלכס מרבה לחזור ולעשות סיכומים מילוליים לטיפול, ונראה כאילו הוא מנסה לסמן לעצמו נקודות שחיזקו אותו ושהיו משמעותיות לו בטיפול.

דיון
הידיעה על הריון המטפלת משפיעה השפעה ניכרת הן על חווייתה הפנימית של המטפלת, הן על המטופלים והן על הקשר הטיפולי. את הצורך לשתף את המטופלים חווה המטפלת פעמים רבות כמורכב וקשה. תגובות המטפלת כלפי החשיפה הן ייחודיות לכל מטופל ומושפעות מהקשר הטיפולי שכבר נוצר ביניהם, ועל כן חשוב לשים לב להבדלים האלה.

החשיפה
תהליך חשיפת ההיריון היה שונה לגבי כל מטופל ומטופלת, והוא נבע הן מההיסטוריה האישית שלי, הן מההיסטוריה של כל אחד מהמטופלים והן מהקשר שנוצר בינינו ומהיכרותנו במהלך הטיפול.
דינה הייתה המטופלת הראשונה שלי, ואני סבורה כי לעובדה זו היה משקל רב בהחלטתי מתי לחשוף לפניה את דבר הריוני. נוספה על כך גם הידיעה על הקשר של דינה עם אמה, קשר קרוב, לעתים קרוב מדי. אמה של דינה הכריזה לא פעם שהיא מיואשת בנוגע למצבם של שני בניה הגדולים, המאובחנים גם הם עם ADHD ואינם מוכנים לקבל טיפול – לא תרופתי ולא רגשי. לדבריה, רק את דינה היא עוד יכולה להציל. בבואי לחשוף את ההיריון תהיתי אם דינה חושבת שגם אני מתייאשת ממנה ולכן ממשיכה בחיי שלי ומפסיקה את הטיפול שלה. אני סבורה כי חרדה ואשמה קאונטר-טרנספריאליות הן שגרמו לי לקשר דברים שעלו בטיפול להיריון שלי, אף שאין ודאות שכך היו הדברים (Uyehara et al., 1995).
עם אלכס ייתכן שחששתי מחשיפת ההיריון לפניו כי פחדתי שירגיש שנטשתי אותו כשם שאמו נטשה אותו בילדותו (Uyehara et al., 1995). ייתכן שחששתי שמא פרדתנו הצפויה תעורר מחדש חוויה של זעם ואכזבה מהאובדן המוקדם שלו (McGarty, 1988), או שתחול נסיגה במצבו לאחר תגובות כעס ואשמה על שאינני פנויה רגשית כעת (Maat and Vandersyde, 1995).
הן אצל דינה והן אצל אלכס לא זיהיתי בוודאות טרם ההכרזה אם הם מודעים להיריון שלי או לא. בחרתי להכריז על ההיריון בנקודת זמן שהרגשתי שהיא נכונה בשבילי, במקום לנסות ולברר באמת את מצבם (Uyehara et al., 1995). דינה, כצפוי, כמעט שלא התייחסה להיריון גם לאחר הכרזתו. היא הוסיפה להתרכז בעצמה בלי לתת את הדעת על ההיריון והשפעותיו. אלכס, באופן מפתיע, מרגע ההכרזה דיבר ישירות וגלויות על ההיריון, על עזיבתי הצפויה ועל עצבותו בנוגע לכך.

מהלך הטיפול
מרגע ההכרזה על ההיריון לא היה כל ספק שמשהו בטיפולים עומד להשתנות. כשם שכל מטופל הגיב באופן שונה להכרזה על ההיריון, כך שיערתי שיקרה גם לכל טיפול, ואכן הבחנתי שחלקים בטיפול מקבלים צורה אחרת, כיוון אחר, לאחר ההכרזה ובהמשך הטיפול. אפשר היה לזהות את חרדתם וחששותיהם של המטופלים, כל אחד מסיבותיו הוא.
דינה המשיכה בחוסר העקביות והאמביוולנטיות שלה בנוגע למצב, נעה בין ביטול של עזיבתי בהינף יד ובין חרדה כיצד תסתדר ללא הטיפול ובלעדיי. אפשר היה לזהות את חששה של דינה מהפרֵדה הן בשיחות המעטות שהתקיימו בנושא והן בדבריה על פרדות בתקופות שונות בחייה. בתקופה זו היה הקשר בין דינה וביני קרוב יותר, ונראה היה שרכשתי את אמונה. כך היה מקום בטיפול להתייחס לנושאי הפרדה שהיא העלתה, גם אם הם לא עלו בקשר ישיר לעזיבתי שלי (Penn, 1990).
לעומתה, אלכס הנכיח שינוי כשהחל לדבר ולהביע את רגשותיו. עד להכרזה לא היה אפשר לדבר עם אלכס על רגשותיו, גם כשאלו באו לידי ביטוי בחדר הטיפול. מרגע ההכרזה, וכמעט בכל מפגש, אלכס דיבר על עצבותו מסיום הטיפול הצפוי. בתקופה זו נתנו יחד מקום נרחב לשיח על רגשותיו, מתוך הבנה שלי שייתכן שהם מרמזים על חוויות פרדה בלתי מעובדות מן העבר (בר-שדה, 2003; באום, 2006).
הרגשתי שהקשר בין המטופלים וביני התחזק לאחר ההכרזה על ההיריון. המודעות לפחדים ולחששות שהתעוררו אצלי, לאשמה ולתחושות הכאב והעצב על סיום הטיפולים הקרבים הם שעזרו לי לזהות נושאים דומים אצל המטופלים שלי. מודעות זו היא שהקלה עליי את השיח על אותם רגשות גם עם המטופלים (Perlman, 1986).

האמנות
כשם שהשיח במהלך הטיפול השתנה בעקבות ההכרזה על ההיריון, כך אפשר היה לראות התייחסות להיריון ולהשפעותיו גם ביצירה האמנותית בטיפולים. במשך כל הטיפול השתמשה דינה בחומרי אמנות שונים, ונראה שלאמנות יש כוח הבעתי משמעותי בשבילה. במפגש שלאחר חשיפת ההיריון יצרה דינה בובה ממנקי מקטרות. כשהוסיפה לה עיניים אמרה, "היא דומה לך". לאחר כמה דקות, כשסיימה את העבודה והניחה אותה על השולחן להסתכל עליה, אמרה שזו מפלצת. נראה שהבובה נושאת את תגובות ההעברה של דינה, שאולי מושפעות מתגובות ההעברה שלה אליי, המטפלת – אולי נתפסתי כמפלצת לקראת עזיבתי. אפשר היה לראות כיצד דינה תוקפת את היצירה במילים, כשם שאולי הייתה רוצה לתקוף אותי (Schaverien, 1999). גם לקראת הסיום נראה היה שהאמנות מספקת לדינה אמצעי לביטוי רגשותיה המורכבים כלפי הפרֵדה הצפויה שלנו, רגשות שהיא מתקשה לעבדם במילים.
מעט לאחר חשיפת ההיריון עשה אלכס עבודה עם פלסטלינה שחורה, ובסיומה אמר שהיא בשבילי. העבודה נראתה מעט מפחידה, מעין דמות שחורה המביטה אליי מהדף, אך בד בבד היה בה משהו נעים מאוד ומתחשב. אני מרגישה שעבודה זו מייצגת את יחסיי עם אלכס, את כל מחשבותיי עליו – מצד אחד עולים בטיפול תכנים מוזרים ומפחידים, שגורמים לי לתהות בנוגע לאבחנתו של אלכס ולמידת מוזרותו. מצד אחר, במשך כל הטיפול לאלכס היה מקום חם בלבי, מעולם לא פחדתי או נרתעתי ממנו. אני מרגישה שהדימוי שאלכס יצר מבטא את תגובות ההעברה שלו ותגובות ההעברה הנגדית שלי. הדימוי נוצר על ידי אלכס, ונתון לשליטתו המוחלטת, אך כאשר בחרתי לעזור לו ביצירה, לראשונה בטיפול, נראה שהעבודה הצליחה לתווך בינינו, בין תגובותינו (Schaverien, 1999).

סיום הטיפול
יציאה לחופשת לידה היא מקרה שבו סיום הטיפול כפוי ומאולץ ונגרם עקב עזיבתה הבלתי נמנעת של המטפלת, ללא קשר לתוצאות הטיפול. ההכרזה על ההיריון צריכה לבוא בשלב שיאפשר למטופלים זמן לעיבוד ותגובה, זמן לחקור לעומק את משמעויות ההיריון והשפעותיו (Bassen, 1988). עזיבה של מטפלת בטרם עת מעוררת רגשות שונים אצל מטופלים, בהתאם לאישיותם, לדרכי התמודדות שלהם, ליחסיהם עם המטפלת ועוד. המטפלת צריכה להיות רגישה לתגובות המטופלים ולאפשר ביטויי כעס, עצב ואבל (בר-שדה, 2003; באום, 2006).
דינה התקשתה לעתים לדבר על סיום הטיפול הכפוי. אולם כאשר הצליחה לעשות כן, נראה היה שהיא מעוניינת לשמר את מה שהיה בטיפול, את מה שקיבלה בו. מצאנו את עצמנו משוחחות לא פעם על הכלים שקיבלה בטיפול, על הכלים שהשתמשנו בהם בחדר הטיפול, כדי להמחיש כיצד ומה היא יכולה לקחת עמה הלאה (Penn, 1990).
בטיפול של אלכס אפשר היה לראות כיצד סיום הטיפול הכפוי פותח לו הזדמנות להביע כעס, ולגלות כי הכעס אינו הורס אותי ואת מערכת היחסים שלנו. יכולנו להתמקד ברגשותיו ובתגובותיו לאובדן המטפלת בזמן שעדיין הייתי נוכחת (Penn, 1990). באחד המפגשים דיבר אלכס על כל מה שקיבל בטיפול, ואף כתבנו את זה. נראה שבדרך זו הוא מצליח לעבד את האובדן ולסיים את הטיפול בחוויית השלמה והצלחה (בר-שדה, 2003; באום 2006; Penn, 1990).
בכל אחד מהטיפולים עשינו תערוכה של העבודות במפגש שלפני האחרון. התערוכות אפשרו לנו התבוננות מחודשת בעבודות ובתהליך, מנקודת מבט אחרת, נקודת סיום (Edwards, 1997). כל אחד מהמטופלים התייחס באופן שונה לעבודותיו, וגם הבחירות שלהם היו שונות: דינה בחרה לקחת את כל העבודות (אף שבפועל לא לקחה אף אחת מהן, כי לא היה לה כיצד), ואילו אלכס לא רצה לקחת אף עבודה (אך לבסוף לקח אחת בעידודי). אני מאמינה כי גם הבחירה הזאת מושפעת מהרצון של המטופלים להתבונן בעבודות ולהיזכר בנוכחותי, להיזכר בי ובקשר שלנו בזמן הטיפול (Schaverien, 1993).
היריון מביא עמו שינוי בסטינג הטיפולי, בקשרים שבין המטפלת למטופלים, ועל כן גורם לשינוי גם במהלך הטיפולים עצמם. ההיריון שלי כפה על הטיפולים להסתיים בטרם עת, אך אפשר היה לראות כיצד הסיום מאפשר שיח על כוחות אישיים ועל כלים שקיבלו מהטיפול – שאלמלא הסיום הכפוי אני לא יודעת מתי וכיצד היינו מגיעים לדבר עליהם. ייתכן שהידיעה על סיום הטיפול המתקרב האיצה תהליכים שבמצב אחר היו אטיים יותר. וייתכן גם שחשיפתי האישית עודדה את המטופלים לשתף יותר ברגשותיהם.

סיכום ומסקנות
היריון, לרוב חוויה מכוננת ומשמעותית, הוא ללא ספק אתגר למטפלת בנוגע ליכולתה להחזיק את התהליך הטיפולי. גילוי ההיריון מצריך שינוי בעמדה הטיפולית שהייתה נהוגה עד אותו רגע בטיפול. במקום לעסוק ולהתמקד במטופלים עצמם, נוצר צורך לעסוק גם במטפלת, בהריונה ובחייה הפרטיים, ובהשפעת כל אלו על הטיפול. המטפלת, שעד חשיפת ההיריון הייתה יחסית אנונימית למטופל, נאלצת כעת לאבד את פרטיותה ולחשוף חלקים מחייה האישיים, שאולי הייתה רוצה לשמור לעצמה.
חשיפת ההיריון לפני המטופלים היא נקודה חשובה ומכרעת במהלך הטיפול, ועל המטפלת לתת את הדעת על תזמונה. הקושי לחשוף את ההיריון נובע מהכחשת המטפלת את חשיבות ההיריון והשפעתו הרבה על הקשר הטיפולי, מרגשות האשמה והכאב שלה, מפחד להיתפס בעיני המטופלים כנוטשת, אנוכית, לא אכפתית, ואף מחשש מתוקפנות, מכעס, מפגיעה רגשית ואף פיזית של המטופלים.
מודעות עצמית של המטפלת למורכבות המצב מקלה הקלה ניכרת על המטופל. על המטפלת לתת מקום לרגשותיה, לצד המקום שהיא נותנת בדרך קבע לרגשות מטופליה. בטיפולים שלי נוכחתי לגלות כיצד המודל של חשיפה אישית שלי עודד חלק מהמטופלים ליותר פתיחות ושיתוף רגשי. המטופלים לא הרסו את הטיפול כפי שחששתי בתחילה, אלא להפך – הקשר הטיפולי התחזק בעקבות ההכרזה וההיריון עצמו.
אני סבורה כי גם סיום הטיפול, שהיה מאופיין בכנות ובפתיחות, ברגישות ובכבוד הדדי, הוא שצבע את כל התהליך. נראה שסיום טוב מאפשר זיכרונות טובים, וכי סיום טוב והרגשת הצלחה מתאפשרים דרך עיבוד האובדן – של המטפלת ושל הקשר הטיפולי, ובשבילי – אובדן המטופלים.

מקורות
באום, נ', 2006. "סיום מאולץ של קשר טיפולי", חברה ורווחה כו, עמ' 355–375.
בר-שדה, נ', 2004. "סיום טיפול: סוגיות העולות בפסיכותרפיה עם ילדים", אתר פסיכולוגיה עברית: www.hebpsy.net/articles.asp?id=233.
מיטשל, ס', ומ' בלאק, 2006. פרויד ומעבר לו, תל אביב: תולעת ספרים.
מסלר דייויס, ג', 2005. "טרנספורמציות של תשוקה וייאוש: מחשבות על תהליך סיום טיפול מפרספקטיבה התייחסותית", דיאלוגים פסיכואנליטיים 15 (6), עמ' 779–805.

Bassen, C. R., 1988. “The Impact of the Analyst’s Pregnancy on the Course of Analysis,” Psychoanalytic Inquiry 8, pp. 280–298.
Deben-Mager, M., 1993. “Acting out and Transference Themes Induced by Successive Pregnancies of the Analyst,” International Journal of Psycho-Analysis 74, pp. 129–139.
Edwards, D., 1997. “Endings,” International Journal of Art Therapy 2 (2), pp. 49–56.
Etchegoyen, A., 1993. “The Analyst’s Pregnancy and its Consequences on her work,” International Journal of Psycho-Analysis 74, pp. 141–149.
Maat, M. B. ter, and A. D. Vandersyde, 1995. “The Pregnant Art Therapist,” American Journal of Art Therapy 33 (3), pp. 74–83.
McGarty, M., 1988. “The Analyst’s Pregnancy,” Contemporary Psychoanalysis 24, pp. 684–692.
Moon, B. L., 2000. Ethical Issues in Art Therapy, Charles C. Thomas Pub.
Penn L. S., 1990. “When the Therapist Must Leave: Forced Termination of Psychodynamic Therapy,” Professional Psychology: Research and Practice 21 (5), pp. 379–384.
Perlman, L., 1986. “The Analyst’s Pregnancy: Transference and Countertransference Reactions,” Modern Psychoanalysis 11, pp. 89–102.
Schaverien, J., 1993. “The Retrospective Review of Pictures: Data for Research in Art Therapy,” in: H. Payne (ed.), Handbook of Inquiry in the Arts Therapies: One River, Many Currents, London: Jessica Kingsley Pub., pp. 91–103.
–––, 1999. “The Revealing Image,” in: Analytical Art Psychotherapy in Theory and Practice, London and Philadelphia: Jessica Kingsley Pub.
Uyehara, L. A., S. Ausrian, L. G. Upton, R. H. Warner, and R. A. Williamson, 1995. “Telling about the Analyst’s Pregnancy,” Journal of the American Psychoanalytic Association 43, pp. 113–135.