מודל נוירו פסיכולוגי לטיפול בדיכאון באמצעות פסיכודרמה - אלון ישראלי

אלון ישראלי - מטפל בפסיכודרמה, בוגר התכנית להכשרת מטפלים לפסיכודרמה במכללת סמינר הקיבוצים
alonisraeli@gmail.com

 

במאמר זה אציג נקודת מבט נוספת למודל אפשרי לטיפול בדיכאון המבוסס על תצפיות שערכתי בעבודתי במשך כשנה כמנחה במחלקת יום בבית החולים גהה. קבוצת הפסיכודרמה פעלה במסגרת מערך הטיפולים של מחלקת אשפוז יום בגהה הקולטת מטופלים מן הקהילה במטרה להעניק להם טיפול אינטנסיבי יומי, ללא אשפוז. מסגרת זו מתאימה למצויים במצב משברי (ראשון או חוזר) וזקוקים לאבחון ולטיפול,  לחווים מצבי דיכאון, חרדה, פסיכוזה, טראומה ועוד, ולנזקקים למסגרת טיפול אינטנסיבית.

אם אוכל להצביע על תחושה אחת כללית שהרגשתי לאורך כל השנה לגבי כלל המטופלים במחלקה, הרי זוהי התחושה של הדיכאון והקיפאון שהמטופלים היו שרויים בו. הדיכאון נכח בכל מקום - דיכאון כמחלת נפש, כתופעה נלווית למחלת נפש אחרת, או כתוצאה מטראומטיזציית האשפוז. אין הכוונה רק להגדרה הסטטיסטית של דיכאון כפי שהיא מוגדרת בספרי הפסיכיאטריה, אלא לאותה תחושה סובייקטיבית של ייאוש, ניכור וניתוק המלווה בקיפאון פיזי והמתוארת באופן סובייקטיבי הן על ידי המטופלים והן בספרות המקצועית ובספרות היפה.

במהלך השנה ניסיתי להבין מהם האלמנטים בפסיכודרמה ומהן הטכניקות שבאמצעותם אפשר לעזור לסובלים מדיכאון. מהם יתרונותיה של הפסיכודרמה כשיטה המבוססת על פעולה. החלטתי לבחון את הפסיכודרמה מדרגת רזולוציה אחרת, רזולוציה המתמקדת באלמנטים הסנסו-מוטוריים ובוחנת את האינטראקציה בינם לבין הנפש והתודעה. הפעולה בפסיכודרמה מערבת באופן מלא את כל מערכות הגוף והנפש. את מערכת החושים -  הלא היא המערכת הסנסו-מוטורית, את המערכת הקוגניטיבית ואת המערכת הרגשית. בטיפול בפסיכודרמה המערכת הסנסו-מוטורית פועלת במקביל לקוגניציה ולרגש. המטופלים חווים רגשות תוך כדי פעולה המשלבת בתוכה אלמנטים סנסו-מוטוריים. ולכן אפשר לומר שהטיפול בפסיכודרמה הנו טיפול הוליסטי המשלב בין גוף לנפש. כיום, בעקבות פריצות דרך רבות בתחום הנוירולוגי נעשים קישורים רבים הנתמכים במחקרים רפואיים על הקשר שבין המערכת הסנסו-מוטורית, הקוגניציה והרגש המובאים בהמשך המאמר. הפער בהבנת הקשר בין גוף לנפש הולך ומצטמצם כתוצאה מן הידע החדש שנצבר בתחום -  אנסה לראות כיצד ידע חדש זה משתלב עם התיאוריה הפסיכודרמתית, ואנסה להציג נקודת מבט מולטי-דיסציפלינארית המשלבת בין פסיכודרמה, פסיכולוגיה ונוירולוגיה.

פרויד - אבחנה בין דיכאון לאבל. "אובייקט פאנטום"

מבין אינספור הסברים דינמיים רבים לדיכאון, בחרתי להביא את ההסבר הקלאסי של פרויד משום שהוא משמש עדיין כבסיס שעליו מבססים תיאורטיקנים רבים את ההסבר למקור התופעה.

באחד ממאמריו הקלאסיים, לפני 90 שנה, הבחין פרויד בין אבל לבין מלנכוליה (דיכאון)[1]. לפי פרויד, אבל הוא תגובה נורמלית לאובדן של אדם או אובייקט אהוב. אנחנו יכולים להתאבל על מות אנשים קרובים לנו, כמו גם על פרידה מאדם אהוב, מעבר דירה או מקום עבודה ואף סיום של תקופה. האבל אורך זמן, ובסיום התהליך, המתאבל מתאושש ושב לתפקוד תקין. לעומת זאת, אדם הסובל מ"מלנכוליה", אינו מצליח להתאושש בכוחות עצמו. האנרגיה הנפשית שהשקיע באדם הקרוב שאבד חוזרת לתוך העצמי. אין היא מוצאת פורקן ומנוחה, אלא מתקיפה מבפנים את האדם המדוכא, ופוגעת פגיעה חמורה ביכולת שלו לתפקד ולהשתקם. פרויד מסביר את ההבדל בין אבל למלנכוליה, בין השאר, בכך שבמלנכוליה האובדן קשור בפרידה מאובייקט שהיחסים עמו אינם פתורים. "במקרים אחדים גלוי לעין שגם המלנכוליה עשויה להיות תגובה לאובדנו של אובייקט אהוב, ובהזדמנויות אחרות ניתן להבחין כי האובדן הוא בעל אופי רעיוני יותר. האובייקט לא מת, חלילה, באמת, אך הוא אבד כאובייקט של אהבה"[2]. פרויד מוצא כי הסיבה למלנכוליה קשורה לאמביבלנציה הקשורה לאובדן האובייקט (או הקשר עימו): "... ביודעו מי אבד לו, אך לא מה אבד לו ביחס אליו..."[3]  פרויד מייחס איפה את המלנכוליה בדרך כלשהי לאובדן אובייקט החסום או קטוע מן התודעה, להבדיל מן האבל אשר בו הסובייקט מודע לאובדן. לפי פרויד כתוצאה מכך שהאובייקט חסום לתודעה יש הזדהות לא מודעת עמו ולכן אי אפשר לקיים אתו דיאלוג. כתוצאה מכך האדם הדיכאוני מתיק את הדחפים השליליים שלו  מן האובייקט אל האובייקט המופנם ובסופו של דבר כנגד עצמו.

ההרס העצמי הקשור לדיכאון טמון בתופעה זו שבה הדחפים השליליים מופנים כלפי העצמי "צִלו של האובייקט נפל אפוא על האני, שעמד עתה תחת שיפוטה של רשות מיוחדת בתור אובייקט, בתור האובייקט העזוב. בדרך זו הומר אובדן האובייקט לאובדן של האני, והסכסוך בין האני לבין האדם האהוב הומר לקרע בין ביקורת האני לבין האני שהשתנה באמצעות הזדהות"[4].  פרויד משווה את  מנגנון הדיכאון לפצע פתוח שזולגת ממנו האנרגיה הנפשית והגופנית עד ההתשה המוחלטת של הפצוע. התשה זו מביאה לתפקוד לקוי ולהמשך האשמה עצמית לגבי אי היכולת לתפקד.

מאחר שהאובייקט נעלם והופך להיות "צִלו של האובייקט" היחסים אִתו אינם מודעים, בלתי נראים, ולכן גם בלתי נגישים לשינוי ולתיקון. פרויד מתאר את התופעה הנפשית במונחים של אי יכולת לקיים דיאלוג עם האובייקט, מאחר שהאובייקט, בעקבות חסימה של המודעות, נהיה לא נגיש.  באופן מטפורי, צִלו של האובייקט אינו קונקרטי דיו כדי שיהיה אפשר להתייחס אליו. זהו אובייקט מדומיין, או במילים אחרות: "אובייקט פאנטום"[5].  תופעה זו של אובייקט שאיננו נגיש למודעות ולמערכת המוטורית מוכרת מתחום הנוירולוגיה[6] בשם איבר פאנטום והטיפול בו משלב אלמנטים נפשיים, ויזואליים ומוטורים.   

מאיבר פאנטום דרך המערכת הסנסו-מוטורית ועד מודעות

הנוירולוג ו'ס' ראמאצ’נדראן  מתאר את תופעת איבר הפאנטום, שהיא תופעה אבנורמלית נוירולוגית כתופעה שיכולה ללמד על הקשר בין המערכת הסנסו-מוטורית לזיכרון, מודעות ותודעה[7]. איבר פאנטום הוא איבר (יד, רגל וכדומה)  שנכרת לאחר שהיה משותק לפני כן. לחלק מן המטופלים לאחר הכריתה מופיע סינדרום איבר פאנטום.  על אף שהאיבר  הכרות איננו קיים פיזית החולה מרגיש את קיומו. תופעות הלוואי כוללות תחושות בגדם עצמו כגון עקצוצים, כאבים, תחושה שהאיבר הכרות עצמו קיים וניסיון להשתמש בו. התחושות האלה יוצרות אי נוחות וכאבים אצל המטופלים בלי שאפשר בעצם לטפל בהם. האיבר הכואב הוא איבר פאנטום -איבר נעדר - שהמערכת העצבית והמודעות מתייחסים אליו כאילו הוא עדיין קיים. כתוצאה מכך אי אפשר לטפל בסובלים מאיברי פאנטום במתן מאלחשים לגדם עצמו, משום שהכאב לא נמצא בגדם עצמו אלא באיבר הפאנטום שאליו אי אפשר להגיע באמצעים פיזיים. האיבר מתקיים אך ורק בתודעתו של החולה. ראמאצ’נדראן הסיק מכך שמאחר שפרוצדורת הכריתה נעשתה באיבר משותק, לפעמים בהרדמה מלאה,  מוחו של החולה לא השלים עם הכריתה עצמה. כתוצאה מכך אזורים שלמים במוח האחראיים לתפעול האיבר הכרות המשיכו לעבוד כאילו האיבר עדיין קיים, אך משותק ושידרו לעצבי הגדם נוכחות של איבר פאנטום המצוי בפוזיציה לא נוחה וכואבת. מכך הסיק ראמאצ’נדראן כי למערכת הסנסו-מוטורית בכלל ולחוש הראייה בפרט  משמעות חשובה ביצירת מודעות "עצבית" לגבי הבנת ההיעדרות של האיבר. כדי "להיפרד" מן האיבר על המוח "להבין" באמצעות המערכת הסנסו-מוטורית כי האיבר איננו קיים. לאור מסקנותיו, ראמאצ’נדראן המציא "קופסת מראה" שמטרתה לעשות מניפולציה טיפולית למערכת הסנסו-מוטורית של המטופל  כדי לאמן את המוח "להשלים" עם כריתת האיבר[8].

המטופל מכניס את שתי הידיים, הכרותה והבריאה, אל תוך הקופסה שבמרכזה מראה דו-צדדית. המראה יוצרת אשליה אופטית הגורמת למטופל לראות כאילו יש לו שתי ידיים בריאות, לאחר מכן המטופל מתבקש להניע את היד הבריאה ואת איבר הפאנטום באותו אופן - כמו מנצח תזמורת - התנועה הסימטרית יחד עם אפקט המראה מאפשרת למטופל להרגיש כאילו יש לו שליטה על איבר הפאנטום. לאחר "קבלת השליטה" על איבר הפאנטום - מתבקש המטופל ליישר אותו לתנוחה נוחה "לא כואבת". ראמאצ’נדראן  מסביר את הצלחת הניסוי במניפולציה הסנסו-מוטורית שנעשית על ידי המנחה בעבור המטופל. מניפולציה זו מאפשרת למטופל לחוות את התקיימותו של איבר הפאנטום באופן חזותי וליצור עמו דיאלוג באמצעות תנועה. המטופל באמצעות פעולה פשוטה מזיז את ידו הבריאה ומאפשר למוח להבין שאיבר הפאנטום אינו קיים באמת.

בהשאלה לשפת הפסיכודרמה, נוכל לטעון שאיחוד התפקידים בין תנועת היד ובין התחושות הנפשיות והפיזיות מתאפשר במציאות עודפת שהמנחה ממחיש בעבור המטופל. במציאות עודפת זו האיבר הכרות מקיים לרגע באופן חושי וחזותי התייחסות אליו. הוא יכול להניע אותו, ובסופו של דבר לאפשר למוח (ולתודעה) להיפרד ממנו באופן סופי.  סביבה זו שנבנתה על ידי ראמאצ'נדראן בעבור המטופל, מחיה את האיבר הכרות בשביל המטופל. זהו איבר שהמוח לא היה מסוגל לקיים עמו קשר מאחר שתהליך הכריתה (והפרידה מן האיבר) עצמו נעשה ללא מודעותו של המטופל וללא יכולת חושית לחוות את התקיימותו, מאחר שהיה משותק לפני הכריתה. בשפת הפסיכודרמה יצר ראמאצ’נדראן  מציאות עודפת שבה האיבר הוחצן בפעולה (acted out)  ולאחר מכן למטופל הייתה אפשרות לפעול (to enact) מול אותו איבר. למטופל מתאפשרת שליטה מלאה על הנעת איבר הפאנטום עד החזרתו למקום נוח. השינוי שמתקיים במציאות העודפת משפיע על המציאות הרגילה, מאחר שהמוח שינה את התפקוד שלו ואת המודעות שלו לגבי עצם הקיום של האובייקט הנעלם. בניסוי של ראמאצ’נדראן  הופחתו במקרים רבים הכאבים מאיבר הפאנטום לאורך זמן, ובמקרה אחד מדווח פסקו הכאבים לגמרי לאחר שנעלם איבר הפאנטום.

הקשר בין נפש ובין מוח - המערכת החושית

אקשר כאן בין תופעה, שהיא קודם לכול נפשית - דיכאון - לבין תופעה שהיא בעיקרה פיזית, ואאיר את הקשר בין צִלו של האובייקט אצל פרויד, אובייקט הפאנטום, לבין הטיפול באיבר הפנאטום של ראמאצ'נדראן. הקישור הזה שבין המערכת הנפשית לחושית מבוסס על מחקרים מן השנים האחרונות בתחום הנוירופסיכולוגיה ומתוארים בהמשך.

השפעת העולם  החיצוני על המוח

המוח קשור לעולם החיצוני בשתי דרכים עיקריות, באמצעות המנגנון החושי ובאמצעות המערכת המוטורית.

במהלך חיינו נוצרת אינטראקציה בין העולם הפנימי לחיצוני - אינטראקציה זו משפיעה על הדרך שבה אנו חווים, מפרשים ומאחסנים חוויות חיצוניות. חוויות חיצוניות ישפיעו על האופן שבו אנחנו חווים את העולם ובאותו זמן התחושה הפנימית שלנו תקבע כיצד נעבד ונאחסן חוויות חיצוניות[9].

על גבי יסודותיה של ליבת המודעות בנויה, הן מבחינה מושגית והן מבחינה אנטומית, מערכת של קשרים המקודדים יחסי עצמי-אובייקט בעלי משמעות אוניברסאלית, אלה הם החיבורים המקשרים מצבי רגש מסוימים עם סוגי תפישה מסוימים, וכאשר הם מופעלים , הם מכתיבים (trigger) בתורם תוכניות מוטוריות "מוכנות מראש". חיבורים אלו הם "מערכות הפיקוד של הרגשות הבסיסיים... באופן זה, באמצעות אינטראקציות  מורכבות בין הגנים שלנו לבין הסביבה בה אנו גדלים, אנו מגבשים גרסה אישית של העולם – עולם פנימי המיוחד לנו ומייחד אותנו[10]. (סולמס , 200 -201).

סולמס, באמצעות מחקרים עדכניים בתחום הנוירולוגיה, מראה כיצד שינויים הפועלים על המערכת המוטורית והוויזואלית משפיעים על המערכת הקוגניטיבית. במילים אחרות חוויית היווצרותו של "צִלו של האובייקט" איננה רק חוויה תודעתית אלא חוויה חושית המאוחסנת באזורים המתאימים במוח. חלק מהחוויות החושיות הפרה-ורבאליות מאוחסנות במערכת הלימבית ובקליפת המוח שאינן נגישות רובן לתקשורת ורבאלית, וחלקם משויכים לזיכרון המובלע - הגופני[11]. "צִלו של האובייקט" או במילים אחרות' "אובייקט הפאנטום"  הוא תוצר של חוויה שמערבת הן את המערכת הקוגניטיבית והן את המערכת הסנסו-מוטורית והרגשית.  הדיכאון, כפי שהוגדר על ידי פרויד מראה כיצד הקוגניציה משפיעה על המערכת הפיזית. לעומת זאת, בתופעת "איבר הפאנטום" מן הדיסציפלינה הנוירוביולוגית אפשר לראות כיצד המערכת החושית משפיעה על המערכת הקוגניטיבית. סולמס אף מוצא כי כשל היכולת להתאבלות ולייצוג עצמי-אובייקט קשורה לתפקוד הקימור הפריסילוויאני הימני המתמחה בחשיבה מרחבית.[12] סולמס מתאר במילותיה של הדיסציפלינה החדשה את מה שמורנו תיאר לפני שנים רבות[13] בתיאוריית התפקידים שלו לגבי ההיווצרות הראשונית של התפקידים כתוצאה מאינטגרציה בין המערכת החושית לנפשית. על פי מורנו, הקשר הפיזי הראשוני בין האם לתינוק ובנייה נאותה של תפקיד התינוק ביחס לאם כתפקיד "האוכל" (Role of the eater)  יקבעו לא במעט את פיתוח היכולת הספונטאנית של הסובייקט ביחסו אל העולם.

נשאלת השאלה: האם לפעולה הפסיכודרמתית יכולה להיות השפעה מיטיבה על המערכת הנוירולוגית לסובלים מדיכאון?

פסיכודרמה כסביבה מתאימה

הדוגמאות והמחקרים שהובאו בפסקאות הקודמות מאפשרים לנו לעגן את התיאוריה ההתפתחותית של מורנו עם ידע מדעי מן השנים האחרונות. מורנו עצמו הרחיב לגבי חשיבותה של המערכת הסנסומוטורית ביצירת

 ה- role of the eater שהוא התפקיד הראשוני בשלב מטריצת הזהות. והוא מקשר באופן מבריק בין היכולות הפיזיות ליכולות לקשר. מורנו מתאר את היכולות הפיזיות הראשוניות של התינוק: לתינוק אין יכולת לשרוד בעולם ללא עזרתו של מישהו אחר, היכולות המוטוריות שלו אינן מפותחות דיין, המוח שלו עדיין אינו בשל ויכולות רבות ובכללן נשימה, תנועה ואפילו מציצה דורשות עזרה ברגע הלידה. היכולת שלו אפוא קשורה ליכולת שלו להגיב באופן מיטבי לסיטואציות חדשות  - עפ"י מורנו - ספונטניות[14]. התינוק ברגע הלידה משתמש באִתחולים פיזיים כדי לחמם את עצמו באופן מנותק מן האִתחולים הפסיכולוגיים. תהליך החימום מתמקד באזורים מסוימים: בתחילה האזורים האלה אינם מסונכרנים זה עם זה באופן פיזי  (לדוגמה: תנועת הידיים אינה מסונכרנת) ולא באופן נפשי (לדוגמה: ברגע הראשוני פעולת ההנקה עדיין אינה מקושרת עם הנאה). הקישורים האלה בין אזורים פיזיים שונים והתחושות בהם לבין תחושות נפשיות הם המצע הראשוני של בניית התפקידים[15].

 

                                                                                               

תהליך החימום, המאפשר חיבור בין הצרכים הפיזיים הפנימיים לצרכים החיצוניים, נעשה בין השאר באמצעות הקשר הראשוני בין האם לתינוק:

 

The problem of inter-adjustment between organic and extra-organic tools is not of a different order than the problem of inter-adjustment between one organic tool and another between the same organism.  the difficulty sets in only because these tools belong to two different persons, in this case, to the child and the mother. These tools arouse in both of them cross-psychological conditions of a different nature and require them to merge into a single flow of action, each with his own starting point[16]

 

                                                                                                           

מורנו באמצעות ה- role of the eater מסביר כיצד נוצר הקשר בין החוויה הגופנית לנפשית ולקשר עם האם שהוא הקשר הראשוני. בנייה נאותה של תפקיד זה מעמיד את בסיס היכולת לטלה ובסופו של דבר להמשך פיתוח  הספונטניות אצל האדם הבוגר.

מורנו האמין בטיפול מבוסס פעולה משום שהוא ברבדים מסוימים זהה לאופן שבו אנו חיים ולכן השינוי שנוצר בעקבותיו טבעי יותר.  על פי מורנו  acting out הוא שלב הכרחי בהתקדמות הטיפול. מדוע שלא ניתן לפרוטגוניסט לפעול את רצונותיו ורגשותיו החבויים כאלטרנטיבה לאנליזה של ההתנגדות? ייתכן שלמטופלת על הספה, לדוגמה, יהיה צורך לקום ולרקוד, לדבר עם בעלה שבו היא חושדת שאינו נאמן לה, תחת רגשות אשמה ייתכן שתרצה לשאת תפילה. לפעולה, משמעות נכבדת בשלב זה מאחר שהיא מתייחסת לא רק לרכיב המילולי של התודעה אלא גם למרכיבים פרה-ורבאליים שקשורים למערכת המוטורית.

 

מורנו מייחס משמעות לפעולה מאחר שיש לה חלק מהותי בהבניית התפקיד. מורנו טען שהתפקידים מופיעים לפני העצמי ושהם חותרים לקיבוץ ולאיחוד.  בתהליך בניית התפקידים נוצרים קישורים מבוססי פעולה בין אשכולות התפקידים הפיזיולוגיים והפסיכולוגיים. הקישורים האלה בין תחושות פיזיות לנפשיות הן אבני היסוד בבניית התפקידים המשמשים בשלב מאוחר יותר לגיבוש תחושת העצמי. העצמי התפקודי נוצר לפני שמופיע העצמי הפסיכולוגי, זה שלב שבו היכולת לקשר עדיין לא נוצרה.  מורנו מציין שברמה ההתפתחותית הראשונית (מטריצת הזהות) לא נעשית הפרדה בין הפנימי לחיצוני, בין אובייקטים לאנשים, בין הנפש לסביבה.  הכול אחד הוא. התפקידים הסומאטיים עוזרים לתינוק לחוות את הגוף. התפקידים הפסיכודרמתיים מאפשרים לחוות את הנפש והתפקידים הסוציאליים ליצור את מה שקרוי הסביבה החברתית. לאבחנה זו היבט משמעותי ביותר כשאנו בוחנים את התפתחותה של הקבוצה ושל אחת התמות העיקריות שאפיינו אותה במהלך הטיפול. המטופלים בקבוצה נמצאו במצב אקוטי ורגרסיבי וסובלים מדיכאון. דיכאון היא מחלת נפש שבה קפאה הספונטניות בשלבים ראשוניים ביותר, ביכולת הבסיסית לפעול וליצור קשר עם האחר.

 

תיאור עבודת השטח

שלב א - אקטיבציה פיזית וקישור למערכת הרגשית

החימומים מטבעם נערכים ומובנים בידי המנחים. לחימומים שגובשו במהלך השנה היו כמה מטרות עיקריות ואחת מהן היא להוציא את המטופלים מן הקיפאון הפיזי שהם מצויים בו. ו[לכן מבחר רב של חימומים כללו פעילות פיזיות של הליכה ותנועה בחלל - זריקת כדור וכדומה. רוב המטופלים נעתרו לבקשותינו לקום ולהשתתף ולאחר כמה דקות של תנועה היה אפשר לראות בדרך כלל כי הבעות הפנים נעשות פחות קפואות וסגנון הפעולה נהיה יותר גמיש. לדוגמה, בתחילה כשהתבקשו ללכת בחלל החדר כמעט תמיד הלכו המטופלים במעגל זה אחר זה - כך שלא נוצר קשר זה עם זה, אך לבקשתנו החלו ללכת באופן מפוזר,  כך שהחלו ליצור קשר עין ולהתייחס זה לזה - אפילו הוראה פשוטה כמו זו גרמה למטופלים להעלות רגשות, כך שהיו ממטופלים ששמחו, היו שזעפו והיו שהתעייפו ולא יכלו לעמוד לאחר דקה או שתיים. החימומים יצרו קישור ראשוני בין המערכת החושית לבין רגשות - מורנו שהתייחס למטופלים חולי נפש כקפואים בשלבים הראשוניים של התיאוריה ההתפתחותית- מתאר את תפקידה של האם המשמשת מגשר בין התינוק לעולם -בשלבים ההתפתחותיים הראשוניים מאפשרת האם  באמצעות ההתייחסות הנפשית והגופנית לצורכי התינוק הבסיסיים ומסייעת לתינוק קישור בין התחושות לרגשות. בתארו את "תפקיד האוכל" (role of the eater) מורנו ממחיש כיצד הדיאלוג בין האם לתינוק מאפשר לתינוק לעשות את הקישור הראשוני בין תחושת הרעב הפיזית לתחושת הצורך הנפשי הקשורה לכך וכיצד אזורים ארוגניים בגוף מתחילים להיווצר סביב חוויה זו (פה, פי הטבעת, בטן וכדומה) . היענותה של האם מאפשרת לתינוק  לפתח באִטיות תפקידים נוספים הבנויים על בסיס ראשוני זה ובשלבים מאוחרים יותר לקשר בין התחושות הפיזיות לנפשיות. בהשאלה למה שנעשה בגהה - תפקידנו כאבא וכאמא של הקבוצה היה ליצור אקטיבציה של מערכת קפואה. לגשר בין "פעמון הזכוכית" הדיכאוני לבין העולם החיצוני. מנקודת מבט סנסו-מוטורית החימום הוא ש"מעיר" את המטופל , מוציא אותו מפעמון הזכוכית ומאפשר לו לחוות רגשות ראשוניים הקשורים ליציאה ממנו (שמחה, אימה, פחד, ריגוש) . המטופל הקפוא השוהה בפעמון הזכוכית אינו מסוגל לעשות זאת בכוחות עצמו, ולכן המנחה בשלב זה הוא זה המקשר בין העולם החיצוני לעולם הפנימי (בתפקיד הבמאי). הוא מפעיל את המטופל וכתוצאה מכך מפעיל תוך כדי החימום הן את המערכת הסנסו-מוטורית ועקב כך את המערכת הרגשית. מנקודת מבט תיאורטית, השלב הזה מאופיין בקישור בין אלמנטים פיזיים לנפשיים באמצעות עבודה אישית או קבוצתית. לעבודה זו שתי מטרות עיקריות: הראשונה היא הקישור הבסיסי בין רגשות בסיסיים לתחושות פיזיות ראשונית בכאן ועכשיו. השנייה היא השימוש ביכולות מוטוריות וויזואליות בתוך המרחב, או המכל הקבוצתי המאפשר ללא מודע הקבוצתי לבטא את עצמו באופן פרה-ורבאלי בחלל הטיפולי.

 

שלב ב - הנכחה במכל הקבוצתי

בשלב זה של במפגש נאספו תֵמות ונעשתה פעולה סביב הרגשות שעלו כתוצאה מן החימום. המטופלים עצמם שמו לב לשינוי הרגשי שעברו בעקבות הפעולות שהתבקשו להשתתף בהן, והם משתפים זה את זה במה שעובר עליהם. ברגע שעלו הרגשות בחלל הטיפול הקבוצתי, הפכו הרגשות מפרטיים לקבוצתיים והקבוצה משמשת כמראה לרגשותיו הפרטיים של המטופל[17] . באמצעות השיתוף הראשוני של הרגשות עם הקבוצה וקבלת ההיזון החוזר (הפידבק) נוצרת אינטגרציה ראשונית בין הפנים לחוץ. לטענתי, זהו כעין שלב מעבר שבו המטופל חווה רגשות ללא אובייקט ספציפי וקונקרטי, הקבוצה בשלב הזה משלבת כעין מכל או אובייקט מעבר להחזקת רגשות אלו ולהשהיה עד מציאת האובייקט הקונקרטי שאליו קשורים הרגשות האלה. בשלב זה אפשר לעשות שימוש בטכניקות פסיכודרמתיות כדי לאפשר הנכחה, קונקרטיזציה ומניפולציה מוטורית של הקולות האלה במרחב הקבוצתי. הקבוצה בשלב זה פועלת כמו ה- mirror box של ראמאצ'נדראן מאחר שהיא מגיבה להנכחה של רגשותיו הפרטיים של המטופל - בכך היא הופכת אותם לאמיתיים ומאפשרת למטופל להנכיח במציאות העודפת של הטיפול את רגשותיו במילים ובפעולה באותו אופן שהיה מניע איבר קטוע. הרגשות האלה ללא שם או אובייקט נעשים נגישים לתודעה ולמערכת הסנסו-מוטורית וכך אפשר להפעיל עליהם מניפולציה טיפולית - לאפשר למטופל להיות אקטיבי ביחס אליהם.

 

בשלב הקודם נעשתה אקטיבציה של פעולות ושל רגשות, מין ירייה באפלה לכיוון הלא מודע הכאוטי של המטופל, ואילו כאן נעשית עבודה הפוכה במטרה לגרום לרגשות כאוטיים להיות קונקרטיים כדי שיהיה אפשר לפעול לגביהם - כשהקבוצה היא המראה.

 

מנקודת מבט תיאורטית, המוקד בשלב זה הוא על קישור בין הרגשות לבין סיטואציה קונקרטית. קונקרטיזציה והנכחה של הקולות הקבוצתיים בשלב זה מאפשרות לרגשות ולתחושות שהן חסרות אובייקט להתמקד סביב סיטואציה המבטאת מציאות פנימית או חיצונית שאפשר "לראותה" על במת הפסיכודרמה. באמצעות קונקרטיזציה במסגרת הקבוצתית של תחושות ורגשות פיזיים כאוטיים ופרה ורבאליים. הרגשות האלה מקושרים בממדי זמן ומרחב קונקרטיים מחממים את האזורים במוח האחראים לאחסון הפעילות המוטורית  והנפשית  ומקשרים בין תחושות מוטוריות לתחושות נפשיות, המשמשות כמצע להופעתם של יחסי עצמי-אובייקט[18] . בשלב זה למנחה תפקיד חשוב כבימאי וכאנליטיקאי. המנחה כאנליטיקאי מקשר בין התחושות הפרה ורבאליות לתמה הקבוצתית באופן המאפשר להמיר תחושות ורגשות באופן קונקרטי לפרוטגוניסט. כבימאי הוא מספק לפרוטגוניסט את הכלים, המתאימים לשלב שבו הוא מצוי, לבטא רגשות אלו בפעולה.

 

 

שלב ג -  הופעת "אובייקט פאנטום"

 

הפסיכודרמה לפי מורנו, כאמור, היא אינטגרטיבית ומשלבת בין המערכת הסנסו-מוטורית לרגש ולתודעה. שיא הספונטניות מתבטא על ידי קתרזיס.  שלא כקתרזיס בפסיכואנליזה, שהוא פורקן של רגשות  catharsis of abreaction, הקתרזיס בפסיכודרמה הוא catharsis of integration - קתרזיס של אינטגרציה, אינטגרציה בין רגש לתודעה, והוא כולל אינטגרציה גופנית, רגשית ותודעתית. אבל נדיר ואולי אף בלתי אפשרי שקתרזיס מלא ואינטגרטיבי יתרחש בקבוצת רכבת בגהה מן הסיבות שתוארו בפסקאות הקודמות שקדמו לזו. נקודת המבט של הקתרזיס כשיאו של התהליך הפסיכודרמתי, מאפשרת לבחון את האלמנטים המשמעותיים המרכיבים את הריפוי הפסיכודרמתי. בקתרזיס מתאפשרת אינטגרציה חושית, רגשית ותודעתית ועל פי מורנו וממשיכיו הוגדר הקתרזיס כשיא המפגש הפסיכודרמתי. חוויית הקתרזיס נוגעת בארבע רמות שונות אצל המטופל ומאפשרת לו ספונטניות בממדים האלה: תפיסת העצמי, הסתגלות לסביבה ("עקרון המציאות"), הסתגלות לסביבה החברתית, והתנסות רוחנית[19]. באמצעות הבנת המרכיבים האיכותיים של הקתרזיס כנקודת שיא התהליך, יהיה אפשר להבנות פעולות פסיכודרמתיות המותאמות לשלב מטריצת הזהות. הסובלים מדיכאון, מצויים בנקודה נמוכה ביותר על ציר הספונטניות ולכן העבודה אִתם תהיה ממוקדת באינטגרציות ראשוניות בין החלקים הנפשיים לחלקים פיזיים המותאמות לשלב מטריצת הזהות. המשימות האלה דורשות פחות כוחות נפשיים וספונטניות מן המשתתפים ומתמקדות ביצירת אינטגרציה חושית ונפשית ראשונית, שייתכן שהיא ביחס לרמת הבסיס שבו מצויים המטופלים סוג של קתרזיס מופחת, או במילים אחרות קתרזיס מותאם שלב.

 

י'ל' מורנו מתייחס לקתרזיס כרגע שבו נעשית האינטגרציה[20], ואילו ז' מורנו מתייחסת לרגע זה כאל ניתוח שבו למנחה יש אפשרות רגעית לבצע שינוי אינטגרטיבי[21].  בלטנר[22] מתייחס לתנאים המתאימים (תמיכה קבוצתית, תמיכה מן המנחה, שלבי התפתחות של המטופל, ותחושת ביטחון) המאפשרים קתרזיס. בבית החולים בגהה, במסגרת התנאים האלה מופיע אולי בפעם הראשונה "אובייקט הפאנטום" בתוך עבודתו של המטופל. אם כן, יש הקבלה בין הופעת "אובייקט הפאנטום" לבין הקתרזיס וייתכן שמנקודת מבט השוואתית עצם הופעתו של "אובייקט הפאנטום" והנכחתו הוא רגע השיא בציר הספונטניות, משום שהוא מהווה את הרגע האינטגרטיבי בין תחושות ורגשות, קוגניציה וסוציומטריה. עצם הופעתו מהווה את רגע השיא של הפעולה ושל הטיפול במטופלים מסוג זה, ולכן השאיפה בטיפול עצמו היא ליצור את התנאים המתאימים לעצם הופעתו של "אובייקט הפאנטום". אם נחזור להנחות התיאורטיות המקדימות של פרויד, רמצ'אנדרן וסולמס נראה ש"אובייקט הפאנטום" הוא אובייקט שהמטופל ניתק מגע אתו באופן לא מודע וכתוצאה מתהליך הניתוק לא נעשה עיבוד של הקשר בין המטופל לבין אותו אובייקט. לפי פרויד, תופעה זו הופכת אבל טבעי לדיכאון, ולפי ראמאצ’נדראן  איבר הפאנטום שהמערכת הלימבית אינה מזהה גורם לכאבים ואי אפשר לטפל בו אלא באמצעות הנכחה ודיאלוג עם האיבר המונכח.

 

בהשאלה, נראה כי עצם הופעת "אובייקט הפאנטום" והנכחתו מול חברי הקבוצה והמנחה כעדים, הפעולה הפסיכודרמתית היא הגורם המשמעותי ביותר למטופלים אלו. הפסיכודרמה בהנכחת אובייקט הפאנטום עושה תהליך הפוך לתהליך של הדיכאון - התהליך שבו המטופל הופך לדיכאוני הוא תהליך של העלמה והסתרת האובייקט הקונפליקטואלי והדיאלוג עִמו, העלמה שמובילה לאיבוד אנרגיה, ייאוש היעדר תקווה והסתגרות. התהליך הטיפולי בפסיכודרמה הוא הופכי ביחס לתהליך ההיעלמות של האובייקט בתהליך היווצרותו של הדיכאון - במהלך הטיפול בפסיכודרמה נעשית הנכחת האובייקט והפיכת המטופל מפסיבי לאקטיבי ביחס לקונפליקט, ולעומת זאת בדיכאון נעשית היעלמות הדרגתית של האובייקט וניכר איבוד אנרגיה ביחס לקונפליקט הלא פתור עמו. בטיפול פסיכודרמתי הצליחו המטופלים, באמצעות תהליך מתאים, להנכיח את הקונפליקט הלא מודע עם האובייקט הלא מודע והם אלו שעברו לשלב של דיאלוג.

 

מבחינה תיאורטית השלב הזה מתמקד ביצירה ובקיום דיאלוג בתוך המכל הקבוצתי עם אובייקט קונקרטי.  בשלב זה נוצר דיאלוג בין הפרוטגוניסט ל"אובייקט הפאנטום". זהו דיאלוג ראשוני ובוסרי ולכן יש משמעות גדולה לתמיכה קבוצתית ב"לידה" של הפרוטגוניסט. תמיכה זו נעשית באופן טבעי כשהוא מייצג את הקו-אנקונצ'יוס הקבוצתי. הפרוטגוניסט מקיים את הדיאלוג ואת המניפולציה הוויזואלית בעבור הקבוצה. תפקידו של המנחה בשלב זה לאפשר למשתתפי הקבוצה להיות (באופן שאינו מפריע לעבודת הפרוטגוניסט) על הבמה ולחוות זאת ממקום אקטיבי. לדעתי, באוכלוסייה זו יש משמעות יוצאת דופן בהפיכת העבודה לקבוצתית. הסיבה הראשונה היא שלפרוטגוניסט מסוג זה קושי להיות "הראשון למאבק" באותו אופן המתאפשר בקבוצה של נוירוטים רגילים.

 

האקטיבציה של הרגשות בשלב החימום, הקונקרטיזציה וההתמקדות ב"אובייקט פאנטום" הופכים את הפרוטגוניסט למשתתף בסיטואציה חדשה שבה, אולי בפעם הראשונה, הוא מוצא את עצמו מול מישהו או משהו מוגדר  -  התמיכה הקבוצתית בשלב זה מאפשרת תגובה ספונטנית (באופן יחסי לנקודת הבסיס) במצב זה, ייתכן בפעם הראשונה לאחר שנים רבות של קיפאון.

 

שלב ד - דיאלוג קשר ותקווה

לביטוי  I see  באנגלית - שני פירושים: אני רואה ואני מבין. ואפשר לומר שעצם הופעתו של "אובייקט הפאנטום" המודחק גורם מעצמו לתובנה כלשהי אצל המטופל גם ללא הסבריו המילוליים של המנחה. היכולת לקיים דיאלוג עם אובייקט קונקרטי עושה את האימה השחורה חסרת השם והצורה שממנה סובלים המטופלים למשהו ספציפי שאפשר לראות, לשנות את מיקומו במרחב , להזיז, להתקרב או להתרחק ממנו - להעלים או להתקרב. כל אלו פעולות אקטיביות המקשרות בין נקודת המבט האקזיסטנציאלית שעליה נשענת הפסיכודרמה לבין נקודת המבט הסנסו-מוטורית והקונקרטית. אינטגרציה זו קשורה לתקווה הנוצרת אצל המטופל. המטופל במרחב המעבר של המפגש הקבוצתי מתאמן על סנכרון הרגשות והפעולות תוך כדי פעולה אקטיבית הננקטת על ידיו. היכולת לראות את האפשרויות ואת יכולת הבחירה גם אם בתוך מציאות עודפת, היא המאפשרת למטופל תקווה בשלב זה, ובסופו של דבר מקנה לו את הרחבת התפקיד בשלבים מתקדמים יותר.

דיאגרמת שלבי המפגש  מתארת באופן ויזואלי את התהליך שמוביל להנכחת "אובייקט הפאנטום".

 

 

סיכום

המטופלים בגהה מצויים במשבר אקוטי וסובלים מדיכאון הגורם להם לרמת ספונטניות נמוכה במיוחד, הם לוקים בהרס תפקידים ובקיפאון פיזי ונפשי.

 

בספר "דמון של צהריים" מתאר המחבר את הסובל מדיכאון כמי שעבר תאונת דרכים וכעת הוא שוכב המום, בטראומה. גופו מכוסה גבס ואין הוא יכול לדעת מה מצבו ומתי יתחיל ללכת שוב. לאחר טראומה כזאת יש עבודה רבה עד הרגע שבו המטופל יקום בכוחות עצמו מן המיטה: עבודה פיזיותרפיסטית לשמירה על השרירים, עבודה על השלד, ועבודה נפשית שתעזור לו להתמודד עם המצב. באופן דומה, מה שיאפיין את הטיפול הפסכודרמתי בשלבים אלו תהיה עבודה המשלבת את השרירים (המערכת הסנסו-מוטורית), את השלד (העצמי) ואת המערכת הנפשית. מורנו בהסבריו על תפקיד האוכל (role of the eater) קישר באופן ברור בין התפקודים הפיזיים והמוטוריים לבין ההרמוניה שלהם עם התפקודים הנפשיים והשפעתם על התפתחות התפקיד ועל היכולת לקשר. לאור זאת אפשר לראות את העבודה בפסיכודרמה עם מטופלים אלו כעבודה התחלתית על בנייתם מחדש של התפקידים הראשוניים. זוהי עבודה המשלבת בתוכה "מיני אינטגרציות" ראשוניות, כל אחת מהן יוצרת שינוי מיקרוסקופי ותזוזה ראשונית של המטופל בארבעת ממדי הקתרזיס כפי שהוגדרו בידי בלטנר (העצמי, הסביבה, הסוציומטרי והרוחני). מורנו הסביר שהאינטגרציות הראשוניות האלה הן שיצרו את התפקידים השונים שהעצמי מורכב מהם. רק לאחר הופעת העצמי והנכחתו, המטופל הרגרסיבי מסוגל לחוות את המרחק בן האני אתה ולבחון את היחסים שהוצרו ברווח הפיזי ביניהם -  זהו שלב ראשוני באינדיבידואציה. "מיני אינטגרציות" אלו, על אף שאינן קתרטיות כוללות את ארבעת ממדי הקתרזיס ולכן הן מובילות לשינוי גם אם מזערי אצל המטופל. המנחה באמצעות אמפתיה, הלוא היא היכולת לראות את העולם מעיניו של המטופל, יאפשר למטופל "לראות" דברים שלא ראה קודם לכן באמצעות שילוב  תפקיד "הבימאי"  עם תפקיד "המטפל". מתוקף תפקידו זה על המנחה לביים וליצור סטינג מתאים שיאפשר למטופלים לחוות "מיני-אינטגרציות" תלויות תהליך. בפסיכודרמה עם מטופלים אלו עצם הופעת האנטגוניסט , או "אובייקט הפאנטום", משמעותית ביותר מאחר שעד לאותו רגע הייתה הכחשת הבעייתיות בקשר שהובילה לדיכאון ועצם ההופעה מובילה למודעות ויתכן אף לתקווה ולשינוי. כדי שהאנטגוניסט יופיע יש צורך בתהליך שלם ומלא המתרחש בעקבותיהן של "מיני אינטגרציות" - המתחילות בשלב הראשוני ביותר:  יש צורך "לעסות" את החלקים הקפואים והפגועים ולהזרים להם דם, ליצור קשר ראשוני בין המערכות הרגשיות לגופניות. ליצור אקטיבציות המוציאות גם אם לזמן קצר את המטופלים מקיפאונם ומאפשרות להם גם אם באופן חלקי לעבור לצִדו השני של פעמון הזכוכית.

 

הנחה זו שעשיתי במהלך העבודה לגבי המשמעות של התמקדות במערכת החושית בטיפול בדיכאון דורשת המשך מחקר שיבסס טענות אלו. מושגים כמו "אובייקט פאנטום" מנכיחים בעבודה זו את מה שאני מאמין בו: המשמעות האדירה של האינטגרציה בין הגוף לנפש כחלק מהליך הטיפול בדיכאון. ההנחות שהנחתי במהלך העבודה והקישורים שעשיתי בין התיאוריות הדינמיות, הנוירולוגיות והפסיכודרמטיות הופיעו בתיאוריה ההתפתחותית של מורנו כבר לפני שנים רבות. בחרתי לשלב מושגים נוירולוגיים ועובדות חדשות המופיעות במחקרים עדכניים משום שאני מאמין שכיום עם הידע החדש שנצבר בשנים האחרונות יש אפשרות לקחת את התיאוריה ההתפתחותית של מורנו צעד אחד קדימה על ידי מחקר המשלב פרמטרים איכותיים יחד עם פרמטרים פיזיולוגיים ונוירולוגיים. פסיכודרמה היא פילוסופיה טיפולית הבנויה על גישה הוליסטית המשלבת בין הגוף לנפש ובתור כזאת ייתכן שבאמצעות מחקר מתאים תוכל להיות שיטה מועדפת לטיפול בדיכאון ואולי אף במחלות נפש בעלות מאפיינים דומים. ואולם, כדי לבסס את הקישורים שעשיתי נדרש מחקר המשך שיבדוק בכלים משותפים לשיטות אלו את מה שהוצע בעבודה זו ויאפשר הרחבה ומיקוד של הטיפול הפסיכודרמתי בסובלים מדיכאון.

 

 

[1] פרויד ז' (1917). אבל ומלנכוליה, פעולות כפיתיות וטקסים דתיים, מבחר כתבים ד'. תל-אביב:  הוצאת רסלינג. תל אביב.

שם עמ' 19

[3] שם עמ' 20

[4] שם עמ' 26

[5] אני משתמש במונח הזה כדי לעשות אינטגרציה  בין התהליך הנפשי כפי שהוגדר על ידי פרויד ("צִלו של האובייקט") לבין התהליך הסומאטי והחושי כפי שהוגדר ביחס לאובדן איבר ("איבר פאנטום") על ידי ראמאצ'נדראן. אמשיך להשתמש במונח הזה בהמשך העבודה, כדי להדגיש את האינטגרציה הרגשית והחושית בעבודה הפסיכודרמטית. (א"י)

[6] ו'ס', ראמצאנדרן, בלייקלי, ס' (2004) תעתועי המוח, מסע אל מסתרי המוח האנושי. תל-אביב:  ספרית מעריב. עמ' 55- 75

 שם

[8] תרשים מתוך WIKIPEDIA. http://en.wikipedia.org/wiki/Mirror_box

[9]  סולמס מ', טרנבול פ' (2005). המוח ועולם הנפש. בני-ברק: ספריית הפסיכולוגיה החדשה, הוצאת הקיבוץ המאוחד.

[10] שם עמ' 200-1

[11] שם עמ' 24-34 ,עמ 121-126

[12] שם עמ' 196

[13] Moreno, J. L. (1964). Psychodrama, Volume One. Beacon, NY: Beacon House.

 

[14] שם עמ' 49-50

[15] שם עמ' 57

[16]שם  עמ' 65

[17] אפקט המראה הינו הן שלב התפתחותי בפסיכודרמה והן אפקט משמעותי במערכת הנוירולוגית הוא מאפשר לסובייקט לעשות קישור באמצעות נוירוני המראה בין התחושות לרגשות (קלרמן, 2007). שלב המראה הינו השלב השני בתיאוריה ההתפתחותית של מורנו כפי שמתואר בסעיף 1.2.2

[18] סולמס עמ' 196

[19]   Blatner, Adam. (2000). Psychodrama: history, theory, and practice: Springer Publishing. p. 114

 

[20]  מורנו, 1964 

[21]  מורנו עמ' 165-174, 1971

[22] Blatner (2000) Foundations of psychodrama: history, theory, and practice. Springer Publishing Company.(p110-117)  NY