אין מזכירים חבל בבית התלוי? פסיכודרמה בקבוצת חולות סרטן - ד"ר דן יניב

ד"ר דן יניב -מטפל בפסיכודרמה מלמד בסמינר הקיבוצים ובאוניברסיטת חיפה

קבלת דיאגנוזה של מחלה מסכנת חיים, ובכלל זה "סרטן", מעלה מיידית שאלות בנוגע לעצם הקיום הפרטי, והפחד משתק ובלתי נמנע. ישנה טענה פילוסופית וטיפולית כי היכרות עם המוות מעמעמת מעוקצו, וכי על מטפלים להפוך רמזים לחרדת מוות לגלויים. ניתן לשער כי פסיכודרמה, כטיפול בפעולה, עשויה לתרום להתמודדות עם "אימת המוות" בכך שיש לה את הכלים להפוך אימה זו לפחד קונקרטי. חיבור זה בודק את ההשערה הזו ומתאר דינאמיקה בקרב קבוצת מטופלות סרטן שבכולן, למעט אחת, המחלה נמצאת ב'רמיסיה' (הפוגה). הרצון 'לעבור הלאה', ולחזור לשגרת החיים שלפני המחלה, מתנגש עם החששות שהיו ועודם, ועם האפשרות להעניק משמעות מעודכנת לַקיום, אל מול ייתכנות המוות האישי. על רקע זאת, מתוארות גם תובנות אישיות וטיפוליות הממחישות מעט מהמורכבות שבהנחיית קבוצה מסוג זה.

מבוא

ההתמודדות עם מחלה חשוכת מרפא והעימות עם סופיות החיים שונים מחולה לחולה. יש שיגיבו בייאוש, שיתוק או אימה נוכח הידיעה שימיהם קצובים, אחרים ידחיקו או יכחישו. אלה גם אלה יידרשו לשלם מחיר נפשי הכרוך בדיכוי רגשותיהם דווקא בשלבים אחרונים של החיים. בין אופני התגובה הקוטביים הללו, תיתכן קשת רחבה של סגנונות התמודדות אחרים המשקפים את אישיותו של החולה, משאביו ואת אופייה של מערכת התמיכה שסביבו. בעוד שלחלק מהמטופלים, ייעוץ פרטני הוא הדרך הנאותה לקבל עזרה, רבים אחרים מוצאים נחמה  בקבוצה.  יש עדויות רבות לכך שהשתייכות לקבוצה טיפולית מספקת תמיכה משמעותית, מעודדת לבטא רגשות רלבנטיים, וחוצצת בין החולים לבין מקור הלחץ וכך ממתנת את השפעות המצוקה על הבריאות. עם זאת, ספרות אודות טיפול קבוצתי פסיכודרמטי בחולי סרטן כמעט ואיננה קיימת, ולכן יתכן כי להתנסות זו פוטנציאל לתרומה צנועה לפיתוח העשייה בנושא.

החיבור הנוכחי מבוסס על עבודת גמר שהוגשה במסגרת דרישות התכנית להכשרת מטפלים ביצירה והבעה/חטיבת הפסיכודרמה, בסמינר הקיבוצים. עבודת הגמר תיארה טיפול פסיכודרמטי בקבוצת נשים חולות סרטן שארך כ-8 חודשים. מטרתה הייתה להעריך את הרלבנטיות של מונחים מרכזיים בפילוסופיה של הפסיכודרמה לטיפול בחולי סרטן, ולבדוק כיצד תורמת פילוסופיה זו לתהליך הטיפולי המעשי באמצעות טכניקות פסיכודרמטיות. הערכה זו נעשתה באמצעות הצגה וניתוח של ארבע תמות מרכזיות שהתקיימו בקבוצה לאורך השנה, שבבסיסן התגלתה תמה משותפת - חיפוש משמעות הקיום אל מול המוות. בחיבור זה אציג בתמצית את המורכבות הקשורה לעיסוק ישיר במחלה ובמשמעויות הקיומיות שלה.

מסגרת הטיפול

המקום: ארגון "חזקים ביחד", הפועל תחת 'גג' האגודה למחלה בסרטן, בגבעתיים. ארגון זה הוא שלוחה ישראלית של ארגון בינלאומי הנקרא: "The Wellness Community" שמטרתו להעניק מערך תמיכה לחולים ולבני משפחותיהם, כהשלמה לטיפול ולסיוע המוגשים להם מהמערכת הרפואית.  כל הפעילויות ניתנות ללא תשלום, וכל חולה/בן משפחה מוזמן להצטרף בכל שלב של המחלה ומכל סיבה שייבחר.

המשתתפות: קבוצת נשים, בגילאי 50-70, החולות במחלת הסרטן מזה שנים אחדות.  מספר המטופלות לא היה יציב, אך כלל גרעין חזק של כ- 5 מטופלות. ההתערבות הקבוצתית הוצעה לכל החולים הבאים למרכז, ללא הגבלה של מגדר, סוג הגידול או מיקומו. הגישה במוסד היא כי אין צורך לדעת ולקבל את הפרטים על סוג המחלה והשלב הספציפי של כל מטופלת, ומידע כזה לא ניתן. מסיבות טכניות לא התקיימו ראיונות מוקדמים. עם זאת, מתוך דברים שנאמרו במהלך הפגישות השונות עלה כי רוב המטופלות היו חולות סרטן השד.  לא ניתן לומר אצל מי מהן היה הסרטן גרורתי ואצל מי לא. רובן המכריע היו בשלבי "רמיסיה" (בעברית: "הפוגה") של המחלה כלומר - לאחר טיפולים רפואיים שונים שהצליחו להביא לכך שהמחלה איננה פעילה.

מטרות הטיפול:

- הרחבת מיומנויות ההתמודדות עם מצבים מציאותיים הקשורים למחלה ולטיפולים הפיזיים.

- הפחתת מצוקה רגשית באמצעות שותפות, תמיכה והכלה.

- עיבוד נושאים שונים המועלים על-ידי חברי הקבוצה עצמם. 

מסגרת הטיפול:

- הטיפול ארך  8 חודשים, סה"כ 29 מפגשים שבועיים (למעט חגים). אורך כל מפגש: 90 דקות.

- המפגשים נערכו באולם מרווח וממוזג, בבית האגודה למלחמה בסרטן, בגבעתיים.

 - הקבוצה הוגדרה "חצי סגורה": משתתפים חדשים יכלו להצטרף לקבוצה במהלך שלושת המפגשים הראשונים בשנה וכן במהלך שלושה

- מפגשים נוספים באמצע השנה. מעבר לכך, הקבוצה היתה "סגורה".

- לא הייתה חובת נוכחות, והמטופלות לא שילמו על ההשתתפות בקבוצה.

תיאור המקרה

הגדרת המטרה הראשונית של הקבוצה הייתה כללית: לעזור בהתמודדות עם מחלת הסרטן. ציפיותיי היו לפגוש את קשיי המחלה במלוא עוזם; את ההיבטים הרפואיים, את היחסים עם הרופאים, את הטיפולים, את התקווה ואת הייאוש המוכרים לי היטב ממחלתו של אבי ז"ל. דמיינתי בעיניי רוחי חילופי-תפקיד שבוודאי יתבצעו עם הגידול, עם הטיפול, ועם אחרים משמעותיים, כשמעל לכל ריחפה ציפייתי לעמוד מול המשמעות האקזיסטנציאליסטית של המחלה, המוות. 

בשלבים הראשונים של הקבוצה, חל חיפוש אחר הנושאים המותרים והאסורים לדיבור. למשל: בפגישה הרביעית דיברה גי' – המשתתפת היחידה עם מחלה פעילה, כבת 50 – על מחלתה וההתמודדות עימה: "אין כבר שום טיפול... ניסיתי את הכל... הרופאים אמרו לי – תיהני ממה שאת יכולה... אני לא יכולה לחיות בלי כדורים נגד הדיכאון... אני חלשה כ"כ, מפחדת נורא, הסרטן מתפשט לי בגוף ואין מה לעשות, אין תרופות.. אני פוחדת למות". בתגובה לדברים, אומרת משתתפת נוספת בקב': "ציפיתי שנבוא לפה כדי להשתחרר, לדבר על דברים שהם לא רק המחלה, אלא כל מה שמסביב, את החיים.. גם דברים שמחים". ומ' מהדהדת אחריה: "נכון נכון, אנשים יפסיקו לבוא". במהלך דברי גי', יושבת מ' בחוסר נוחות מופגן, מחליפה מבטים רבי משמעות עם 'חברותיה לדעה', נועצת גם בי מבטים חודרים. אני מזמין אותה להתבטא, והיא אומרת: "זה קשה מאד... לא מבינה למה צריך... מה פתאום עושים את זה... אני מאד מתלבטת אם להמשיך לבוא".  

במפגש מוקדם אחר התבקשו חברי הקבוצה לשרטט 'אטום סוציאלי' ובעקבותיו ג' עלתה לעבודה: הצגה בפעולה של האטום.  במהלך העבודה, נודע לראשונה בקבוצה כי בִיתה של ג' נפטרה ממחלת הסרטן לפני כ- 4 שנים. ג' מתאבלת ונושאת בתוכה כאב רב על האבדן, כאב המתגלה במהלך הפעולה והמרגש מאד אותה ואת יתר חברי הקבוצה. בשלב השיתוף(sharing)  אומרת מ' – משתתפת נוספת כבת 60, אשר התבלטה בקבוצה כמייצגת קול הנמנע ממפגש פסיכודרמטי עם כאב – "זה היה נורא, נמשך ונמתח... רציתי לעוף מפה... אני לא רוצה לחפור בדברים קשים אלא להתאוורר... ". וגם מייד לאחר הפגישה פונה מ' אלי בתחינה: "בבקשה תקצר את זה...". שתי משתתפות נוספות מצטרפות לקול המתנגד למפגש עם הכאב, ומנסות לברר/לוודא את אופי הדברים שיעלו בפגישות הבאות. תגובתי לדברים היתה אמפטית לקושי, אך כללה גם אמירה ברורה: "... מה שיעלה כאן הוא מה שחברי הקבוצה יבחרו להביא. אני לא יודע מראש מה יעלה. באופן כללי, הפסיכודרמה מביאה את החיים על מורכבותם, עם הטוב והקשה שבהם, גם הטוב".

מ' וגי' ייצגו בתורן קולות קיצון בקבוצה לגבי מידת החופש להעלות את נושא המחלה והמוות בפגישות (ה-"מה?"), וגם ייצגו מאבק סוציומטרי: מי יקבע מה יקרה בפגישות (ה-"מי?"). כאמור, כמנחה הקבוצה עמדתי על החופש להעלות כל נושא בקבוצה, קשה ככל שיהיה, תוך שהשתדלתי לתת מקום אמפטי לקשיים שמפגש כזה יכול לעורר.  בתוכי האמנתי כי מתן יותר זמן לפעולה פסיכודרמטית תחבר את עבודת הפרוטגוניסט לקבוצה ותגרום ל"מתנגדים" להיווכח שהנושאים העולים נוגעים לכולם, גם להם, וכי כך תמותן ההתנגדות ותתאפשר עבודה.  בפועל ה"מתנגדים" פרשו בהדרגה מן הקבוצה, כך שבדיעבד לא נראה שקו מחשבה זה הצליח. בדיעבד אני שואל את עצמי האם באמת הבנתי את עצמת הבהלה שלהן, כחולות סרטן, אל מול מקרה מוחשי של מוות טראגי מהמחלה, או אל מול ייאוש מוחשי של חברת קבוצה אחרת, ועוד בשלבים ראשונים של הקבוצה?

ההתנגדות לעבודה על תכנים הקשורים ישירות למחלה ולמוות לא מנעה מחברי קבוצה שונים להמשיך ולהעלות נושאים כאובים אחרים שהטרידו אותם, וגם להכיר בכך שהקבוצה מאפשרת זאת. במפגש מס' 5 אומרת ר': "אני יודעת שפה זה מקום שאני יכולה לנשום בו. גם עכשיו כשאמרת ללכת בחדר חשבתי לעצמי - איפה עוד אני יכולה לעצור הכל ורק ללכת ולנשום? אם מישהו היה מסתכל מבחוץ, היה חושב שאני משוגעת." אפילו ה'מתנגדים' עצמם הביאו לעבודה נושאים קשים וכואבים. למשל, באותו מפגש, משתפת מ' במורכבות יחסיה הזוגיים. היא דומעת ומכריזה: "אני מרגישה חרא!... אני מרגישה כמו במעגל שאני לא יכולה לפרוץ אותו. פה אני יכולה לבכות. בבית אני רוצה לבכות ולא יכולה."

בדיעבד אני משער כי ההתנהלות בשלב הראשון בחיי הקבוצה, הובילה לכך שבהמשך השנה תפסו היבטים הקשורים ישירות למחלה מקום קטן ביותר.  כאשר הובאה המחלה היא הייתה בגדר גורם רקע הצובע את המתרחש בחיי המטופלות, בדגש על מערכות יחסים שתפסו את מרכז ה'במה'.  או אולי הייתה המחלה הבמה עליה התרחשו פעולות אחרות. גי', שהייתה כאמור המשתתפת היחידה שסבלה ממחלה פעילה, המשיכה להביא את קשיי המחלה למעגל אך השתמשה בהם לבדיקה של נושאים "נורמטיביים" אחרים, עפ"י רוב: זוגיות והורות. כך, במפגש מס' 11 עולה גי' כפרוטגוניסט ומעלה סצינה שבה היא מביעה רצון לנסוע לחופשה אך בעלה מסרב, דוחה ומתחמק בנימוקים שונים: "הוא מוציא לי את האוויר... אני מרגישה חנוקה, אני לא יודעת כמה זמן יש לי... הבדיקות לא טובות..".  המשך הפעולה מעלה את הזהירות הרבה ביחסה של גי' אל בעלה ואת הקושי שלה להביע את עצמה אל מול מה שנחווה על-ידה כיחס מזלזל, אפילו משפיל, מצידו של הבעל, ללא קשר למחלת הסרטן.  במפגש זה הסרטן נמצא ברקע יחסים עכורים, שלא התחילו עם המחלה.

עם זאת, נאמן ל- primary task, ואולי לא מיומן דיי בהתבוננות על התהליך הקבוצתי, המשכתי 'לחפש' בפגישות הקבוצתיות, וגם בהדרכות, את הסרטן. למשל, במהלך עבודות שונות, ברגעי ראיון עם אגו-מסייעים שהועלו, נהגתי לשאול לגבי תגובתם לגילוי המחלה ולגבי ההתמודדות עימה מאז. רוב התגובות כללו דאגה לחולה, והתייחסות לשינוי באורח החיים, טיפולים בבתי"ח ועוד, אולם הראיון הפסיכודרמטי לא הביא למיקוד הפעולה במחלה. בהדרכות במקום העבודה, עלתה הגישה שלא להעלות את הסרטן כנושא אלא להמתין להצגה ספונטנית שלו. ואולם, לקראת מפגש 15 עלתה מחשבה שאולי ניתן "לעודד" בעדינות הצגה ישירה של הנושא. במפגש זה חזרה ג', כבת 70,  והעלתה את אבדן ביתה מן המחלה. נושא זה כבר עלה עד אז בקבוצה, כולל בעבודה פסיכודרמטית. בהמשך ה'דופק' פנתה השיחה לאבידות ומציאות של חפצים. ב"חלון" שאני פותח בהמשך, אני מבדיל בין האבדנים השונים, ואז מנסה לבדוק קשר בין הדברים: "...אני שואל את עצמי אם יש קשר האבדנים והמציאות האלה לבין הסרטן? האם גם דרך המחלה מאבדים דברים מסויימים ומוצאים דברים אחרים?".  ההתעלמות מהשאלה שלי הייתה מוחלטת(!) והשיחה המשיכה בנושא טריוויאלי כאלו לא אמרתי דבר. 'התעלמות' משמעותית זו שיקפה מן הסתם את המשך קיום הקושי וההתנגדות הראשוניים לגעת בנושא באופן כזה.

מהי, אם כן, המשמעות של טיפול בחולי סרטן הנמצאים ב'רמיסיה'? ובמה הוא שונה מטיפול בחולים במחלה פעילה? מבחינה רפואית, רמיסיה משמעה תקופת זמן שבה מגיב הסרטן לטיפול, ונמצא בשליטה. ברמיסיה מלאה, נעלמים כל הסמנים והסימפטומים של המחלה. עם זאת, אין לדעת האם ובאיזו עוצמה תחזור המחלה. המעקב הרפואי נמשך וחלק מהחולים ממשיכים להיות מטופלים. אי וודאות זו מלווה כצל את החולים וייתכן כי ההימנעות מלהביא ישירות את המחלה והיבטיה השונים הייתה קשורה גם לחשש מחזרתה. מכאן, רמיסיה עשוייה להעלות פרדוקס פנימי אצל החולים: מצד אחד, יש רצון 'להתקדם הלאה', לחזור לשגרה שלפני המחלה – כאלו לא הייתה – ולא לעסוק בנושאי המחלה או המוות. מצד שני, דווקא כעת, בהפוגה, ניתן להתבונן בחוויה שהייתה, על מרכיביה הרגשיים האישיים, הבין אישיים, והחברתיים; להעניק מקום לחששות שהיו ועודם, ואף להרהורים אקזיסטנציאליים, שלא תמיד מקבלים מקום במהלך זמן הטיפולים. בפועל, הנגיעות שהתאפשרו בנושא זה היו מועטות ועדינות ביותר.

למדתי שהמחלה בקרב חולים ב'רמיסיה' מסתתרת בחיי היומיום, בשגרה. בדיעבד, אפשר לנסח מטרה ממוקדת יותר לקבוצה כזו, מזו שהותוותה: למצוא את הסרטן בשגרת החיים ולמצוא את השגרה שבמחלת הסרטן. למשל, מאחר ונושאי הזוגיות וההורות עלו תכופות בקבוצה, אפשר לשאול: "איך ניתן לקרב אנשים אלינו כשאנו חולים? מה זה דורש מאתנו, החולים?". או למשל: "האם יש לי פנטזיה שהמחלה תיתן לי מקום מיוחד בבית? ש'מגיע לי'?". או – "האם ייתכן שהקרובים לי כועסים עלי כי חליתי?". אלה ועוד הם כיוונים היוצאים מן השגרה ומכוונים אליה, לאור קיום המחלה, ומהווים כמובן נקודות מוצא לעבודה פסיכודרמטית.

דיון וסיכום

ההתמודדות עם חרדות קיומיות במחלת הסרטן מלווה במורכבות רבה (Brennan, 2001; איזנברג, 2007), וזו מתגלגלת לפתחו של המטפל-הפסיכודרמטיסט. דיויד שפיגל (Spiegel and Classen, 2000), מחלוצי הטיפול הקבוצתי לחולי סרטן סבור כי, מפחידה ככל שתהיה, היכרות עם המוות מעמעמת מעוקצו, וכי על מטפלים להפוך רמזים לחרדת מוות לגלויים. זו אגב גם גישתו של הדלאי-למה ושל הזרם הבודהיסטי (שם, ע' 170). הימנעות מנושא זה מונעת מחולים את האפשרות להתעודד מלראות אחרים מתמודדים היטב עם פחד המוות, "מסתכלים לו בעיניים", וחיים היטב. עם זאת, נסיונו מתייחס בעיקר לחולים במחלה פעילה ולא לחולים ברמיסיה, וזהו, ככל הנראה, הבדל חשוב בעל השלכות רבות על אופי התהליך הטיפולי. עובדה היא כי העלאת נושא המוות בהקשרים שונים, איימה על חלק מהמטופלות שב'רמיסיה' במידה כזו, שהן פרשו מהקבוצה. מובן כי גם ההטרוגניות הנפשית של משתתפות הקבוצה השפיעה בעניין זה, שכן חלקן המשיכו להשתתף בקביעות.

בדיעבד, ייתכן שמיהרתי מדי בשלבים הראשונים של הקבוצה. ייתכן כי הענקת זמן ומרחב גדולים יותר לבניית "מיכל בטוח" ודחיית הטיפול בנושאים הקשורים למוות, היו מאפשרים הישארות הפורשות וחיזוק לכידות הקבוצה. ייתכן שהיה עלי, בשלבים מסוימים, לרכז את התקשורת בקבוצה ולהיות יותר במרכז המיקוד: לעודד יותר חימומים מכפי שעשיתי, שיאפשרו מגע חולף (פיזי, רגשי, מנטאלי) בין האנשים; לתאר במדויק שוב ושוב את מטרות הקבוצה; לעזור לקבוצה להגדיר את החוזה שלה; להציע יותר תרגילים אינטרוספקטיביים שיעזרו לכל אחת להכיר את הקצב שלה תוך תמיכה והתבוננות בתנועה של אחרים; ואולי לספק למשתתפות יותר תנאי רוגע ובטחון.  בנוסף לכך, נראה כי רצויה הקפדה על קיום קבוצות נפרדות לחולים עם מחלה ברמיסיה ולחולים עם מחלה פעילה. הרציונל להפרדה זו הוא כי לחולים ברמיסיה, החווים תחושה של "המחלה מאחורַיי" ורצון "להמשיך קדימה", קשה להתמודד עם החשיפה לחולים עם מחלה מתקדמת ופעילה ועם רגשותיהם ומצוקותיהם. הקשיים, השאלות ומוקדי ההתמודדות הם שונים.

ניתן לשער כי דווקא הפסיכודרמה, כטיפול בפעולה, עשויה לתרום להתמודדות עם "אימת המוות" בכך שיש לה את הכלים להפוך אימה זו מ'כלום' ל'משהו'. אולי לכך לכך התכוון קירקגרד כשכתב: ""the nothing which is the object of dread becomes, as it were, more and more a something"   (Kierkegaard, 1957, p. 52), או רולו מאי (May, 1977, p.207) כשכתב: "anxiety seeks to become fear". ואולם, כמפורט בתיאור המקרה, המעבר מפילוסופיה לפרקטיקה איננו חלק.  ולמרות זאת, המרכיב הפסיכודרמטי במפגשים עודד תקווה בקרב המטופלות לשינוי חיובי בחייהן, והוביל אותן לניסיונות עדינים להתבונן, להכיר ולגעת, בחיפוש משמעות הקיום לאור המפגש עם ייתכנות המוות האישי.

בבליוגרפיה

אייזנברג, א. (2007). פסיכותראפיה במכון לאונקולוגיה-מחול המוות: מטופל ומטפל אל מול אימת החדלון. שיחות, כ"א (3), 291-303. 

Brennan, J. (2001). Adjustment to cancer: Coping or personal transition?   Psychooncology, 10: 1-18.

Kierkegaard, S. (1957). The concept of dread. Princeton, N.J.: PrincetonUniversity  Press.

May, R. (1977). The meaning of anxiety, (rev. ed.), New York: WW Norton.

Spiegel, D. and Ckassen C. (2000). Group therapy for cancer patients: A research-based handbook for   

psychological care. New York: Basic Books.